纖維乳管鏡檢查乳頭溢液應(yīng)用體會 作者：劉彬金光華趙嫚王勤勇涂巍【關(guān)鍵詞】 乳頭溢液纖維乳管鏡乳頭溢液是乳腺疾病中較常見且較重要的癥狀之一，約10%的女性在乳腺常規(guī)檢查時被發(fā)現(xiàn)有乳頭溢液1。多數(shù)乳頭溢液是乳管內(nèi)病變的早期表現(xiàn)。以往大多采用乳腺彩色超聲多普勒、乳管造影檢查、溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及活組織病理檢查等方法進(jìn)行診斷，由于不能直觀反映病變情況，確診率低。20世紀(jì)90年代以來，纖維乳管鏡(fiberoptic ductoscopy，F(xiàn)DS)在臨床上的成功應(yīng)用，成為乳頭溢液患者一種全新的檢查方法。我院2007年7月2008年8月，共檢查乳頭溢液患者112例，總結(jié)報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組112例，均為女性，年齡2080歲，平均年齡41.3歲。溢液1 d20年，中位時間39.7個月。單側(cè)溢液96例。體格檢查和乳腺彩色超聲多普勒檢查均無陽性發(fā)現(xiàn);乳腺鉬靶攝片18例，檢出乳腺微小鈣化2例。1.2主要儀器設(shè)備采用德國 Schoelly公司生產(chǎn)的纖維乳管鏡(fiberoptic ductoscopy， FDS)設(shè)備，包括FDS系統(tǒng)、3CCD三晶片攝像系統(tǒng)、180 W氙氣光源、高分辨監(jiān)視器、計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)。內(nèi)窺鏡直徑為 0.6 mm，外鞘直徑為 0.8 mm，有效工作長度80 mm，可彎曲度>40，視野0100，設(shè)有1個灌注通道。1.3檢查方法檢查前常規(guī)測量血壓，行心電圖檢查。向患者介紹檢查過程及注意事項(xiàng) ，使其有充分的心理準(zhǔn)備，更好地配合檢查?；颊呷∑脚P位，以患側(cè)乳頭為中心，用0.2%碘伏常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾1塊。提起乳頭，適當(dāng)?shù)匕磯喝闀炛車_認(rèn)溢液乳孔位置。如不能確認(rèn)可向胸壁按壓乳房。分泌口多為單孔，偶為多孔;有時乳頭有殘留的分泌物影響觀察，可用干棉球去除。確認(rèn)開口部位后，將1/4號平頭針與乳頭垂直小心地插入。成功插入的標(biāo)志應(yīng)為無明顯阻力，患者無痛苦，針內(nèi)可抽到少量與溢液顏色相同的液體，注入1%利多卡因0.10.3 mL浸潤麻醉時，無阻力，患者僅有輕微的脹痛，然后用Bowman淚囊探針由細(xì)到粗逐漸擴(kuò)張溢液乳管開口，并適當(dāng)留置探針使溢液乳管充分?jǐn)U張。對于溢液性狀較混濁或血性溢液的患者，可經(jīng)平頭針注人生理鹽水， 并輕壓乳房排液， 直至排出清亮液為止，以便置鏡觀察。沿擴(kuò)張乳管插入FDS，注射器與FDS注水口緊密連接，用生理鹽水驅(qū)趕滯留在FDS內(nèi)的氣體，繼續(xù)注入生理鹽水或1%利多卡因生理鹽水， 擴(kuò)張乳管并保持腔內(nèi)壓力。充盈滿意后即可見到乳管腔， 邊觀察邊緩慢循腔進(jìn)鏡，至乳管分叉處，調(diào)整內(nèi)鏡與分支開口角度，選擇異常開口，進(jìn)鏡可探查到級分支乳管( 如無腫物阻擋) 。置鏡后調(diào)整焦距，使視屏圖像清晰，隨鏡觀察管壁是否毛糙，有無隆起，管腔有無分泌物和狹窄。觀察隆起病變的性狀、大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、活動度并定位、拍照、記錄、存檔，檢查結(jié)束，排凈乳管內(nèi)的生理鹽水，適當(dāng)沖洗，乳頭涂以紅霉素軟膏，覆蓋無菌紗布，術(shù)后當(dāng)日禁浴。如診斷乳管擴(kuò)張癥、乳管炎給予經(jīng)FDS乳管內(nèi)灌洗治療，向乳管內(nèi)注入慶大霉素80 000 IU和地塞米松5 mg混合液適量。2結(jié)果112例患者中109例一次性成功完成FDS檢查;3例因首次檢查溢液量少，待溢液積聚后再次檢查成功。根據(jù)蔣宏傳2及左文述3對乳管內(nèi)病變鏡下表現(xiàn)的描述，29例診斷為乳管炎，F(xiàn)DS下表現(xiàn)為乳管壁毛糙，管腔內(nèi)可見白色或黃色絮狀物，其中11例乳管內(nèi)可見纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。43例診斷為乳管擴(kuò)張癥合并乳管炎，F(xiàn)DS下表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管相對擴(kuò)張，管腔通暢，管腔內(nèi)有炎性降解產(chǎn)物(白色絮狀物)，經(jīng)沖洗可脫落流出，管壁充血、粗糙，乳管的輪狀皺襞消失(圖1)。此72例乳管擴(kuò)張癥、乳管炎患者經(jīng)FDS輔助行灌洗治療，隨訪69例，隨訪時間312個月，其中44例溢液消失，19例溢液減少，6例溢液無變化。余40例診斷為乳管內(nèi)占位性病變，92.5%(37/40)為單側(cè)乳頭溢液。其中診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤35例，F(xiàn)DS下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色或紅黃白相間的實(shí)質(zhì)性占位，病變多位于主導(dǎo)管或2級以上導(dǎo)管開口處，如草莓狀或桑椹狀，表面呈光滑或小顆粒狀，瘤體有光澤，并多伴有蒂，周圍管壁有彈性，瘤體可以在管腔內(nèi)小范圍地前后移動(圖2)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤病3例，F(xiàn)DS下見病變多為小的隆起，形狀類似于乳頭狀瘤的實(shí)質(zhì)性占位，多位于34級導(dǎo)管，瘤體多呈白色，可有上游出血，數(shù)量2個以上(圖3)。乳腺癌2例，F(xiàn)DS下見管壁僵硬，管腔多發(fā)出血，彌漫性灰白色或白色病變阻塞末梢導(dǎo)管腔，病變周圍也可見多發(fā)性出血點(diǎn)(圖4)。此2例乳腺鉬靶攝影均見細(xì)小鈣化。35例乳管內(nèi)乳頭狀瘤，3例乳管內(nèi)乳頭狀瘤病，2例乳腺癌，均于我院接受手術(shù)治療。乳管內(nèi)乳頭狀瘤及乳管內(nèi)乳頭狀瘤病在FDS定位引導(dǎo)下行病變?nèi)楣芗安糠窒袤w切除術(shù)。2例乳腺癌均行病變?nèi)楣芗逾}化腺體切除術(shù)，快速病理報告惡性腫瘤1例，行改良根治術(shù);乳管內(nèi)乳頭狀瘤1例。40例手術(shù)患者均得到隨訪，隨訪時間3個月12個月，溢液均消失。FDS診斷與術(shù)后病理診斷比較見表1。3討論臨床上將乳頭溢液分為生理性和病理性2種，病理性乳頭溢液分為全身性和乳腺本身病變2種。乳腺本身病變引起的乳頭溢液，常見的原因?yàn)槿橄傧俨?、乳管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌等4。以往診斷多采用乳腺彩超、乳管造影、溢液涂片、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或活組織檢查等方法。因不能直觀觀察病變情況，敏感性差，確診率較低。FDS的應(yīng)用為乳頭溢液提供了一種新的檢查和治療方法5。3.1FDS的適應(yīng)證除外生理性、全身性、藥物性溢液3的患者均應(yīng)行FDS檢查。生理性乳頭溢液多見于妊娠期，哺乳期，絕經(jīng)期前后的婦女，和女性內(nèi)分泌變化有關(guān)，多為雙側(cè)多孔的白色乳汁樣溢液，不需特殊處理;引起乳頭溢液的全身性疾病多為內(nèi)分泌性疾病，如丘腦病變，垂體腫瘤或顱咽管瘤，原發(fā)性甲狀腺功能低下，特發(fā)性閉經(jīng)泌乳綜合征等，可給予相應(yīng)CT、MR檢查;某些藥物，如嗎叮啉、避孕藥等可以引起雙側(cè)乳頭少量溢液，停藥1個月后仍有溢液者考慮行FDS。3.2FDS診斷乳頭溢液的優(yōu)點(diǎn)FDS檢查是明確乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變性質(zhì)的一種簡便易行、無痛苦、成功率高、并發(fā)癥少、可重復(fù)高的檢查方法，本組112例患者均成功完成檢查，偶有疼痛不適者亦可耐受;FDS解決了乳管內(nèi)病變只能間接診斷而不能直觀的難題，為乳管內(nèi)病變的定性提供了一個新的診斷途徑。FDS檢查能使醫(yī)生在電視屏幕上直接觀察患者乳腺導(dǎo)管上皮及管腔內(nèi)的情況，明確病變的大小、數(shù)量、形態(tài)及分布，并能追蹤、捕捉和記錄病變，提高了病因診斷的準(zhǔn)確率， 本組乳管鏡診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤與病理診斷符合率為88.57%(31/35)，F(xiàn)DS診斷與術(shù)后病理診斷總體符合率為87.50%，明顯高于乳管造影8。3.3FDS在乳頭溢液治療中的優(yōu)點(diǎn)對于明確診斷的乳管炎、乳管擴(kuò)張癥，經(jīng)FDS乳管灌洗治療效果明確7。本組隨訪經(jīng)FDS乳管內(nèi)灌洗治療患者69例，隨訪時間312個月，其中44例溢液消失，19例溢液減少，6例溢液無變化，提示經(jīng)FDS乳管內(nèi)灌洗治療可使患者受益。對于鏡下炎癥表現(xiàn)較重者可12w重復(fù)灌洗治療;對于乳管內(nèi)占位性病變，F(xiàn)DS解決了乳管內(nèi)病變的定位問題，縮小了手術(shù)范圍。FDS引導(dǎo)下行病變?nèi)楣芗安糠窒袤w切除術(shù)定位明確，創(chuàng)傷小。FDS修改了乳腺疾病部分手術(shù)指征，使部分患者免除了不必要的手術(shù)。目前正在研究的在FDS直視下激光切除乳管內(nèi)良性腫瘤，有可能會部分取代經(jīng)皮開刀手術(shù)2。3.4FDS的局限性由于FDS往往只檢查溢液乳管，并且不能到達(dá)末梢乳管，也不能看見導(dǎo)管以外的間質(zhì)情況，增加了乳管內(nèi)占位性病變的漏診率。而部分乳管炎絮狀物與乳管內(nèi)乳頭狀瘤難以鑒別，故應(yīng)結(jié)合鉬靶、彩色超聲多普勒、細(xì)胞學(xué)涂片、基因蛋白檢查，從而提高乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確性8?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Shao ZM, Liu Y, Mguyen M. The role of the breast ductal system in the diagnosis of cancerJ. Oncol Rep, 2001,8(1):153-156.2 蔣宏傳.乳管鏡檢查在乳頭溢液性疾病中的應(yīng)用J.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(2):74-75.3 左文述.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)M.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006：586-597.4 劉小旭，康華峰，王西京,等，乳頭血性溢液的診斷與治療J.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2008,16(5):752-753.5 羅永輝，雷秋模，黃京銘,等.乳管內(nèi)視鏡下病理活檢的診斷價值J.腫瘤防治雜志，2005，12(2)：137-138.6 張安秦，王頎，林紅，等.