腹腔鏡治療卵巢皮樣囊腫手術(shù)技巧的總結(jié) 【摘要】 目的：總結(jié)腹腔鏡治療卵巢皮樣囊腫的手術(shù)技巧。 方法：對(duì)108例腹腔鏡治療卵巢皮樣囊腫手術(shù)處理和取物方法進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：108例腹腔鏡手術(shù)治療卵巢皮樣囊腫，其中48例采用直接剝離法，54例行穿刺抽吸法，6例腹腔鏡輔助下腹部小切口順利完成手術(shù)。無1例中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后化學(xué)性腹膜炎發(fā)生。結(jié)論：不同手術(shù)技巧應(yīng)用于腹腔鏡治療卵巢皮樣囊腫，具有安全、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但需注意術(shù)中操作和適應(yīng)證的選擇。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 卵巢皮樣囊腫； 手術(shù)技巧 Summarizing laparoscopic technique of ovarian dermoid cyst:a report of 108 cases 【Abstract】 bjective:To summarize operative technique of ovarian dermoid cyst treated by laparoscope.Methods:Retrospectively analyze the data of 108 cases of ovarian dermoid cysts treated by laparoscope.Results:In 108 cases,all patients had been performed by laparoscope and no one had chemical peritonitis after operation.48 cases had been operated by derect peeling,54 cases by puncturing and absorbing and 6 cases by laparoscopyassisted method.Conclusions: Different operative techniques applied in laparoscopic operation of ovarian dermoid cysts have advantages of safety,short operative time,less bleeding and rapid recovery.It is necessary to underline intraoperative manipulation and selection of indication.【Key word】 Laparoscopy;Ovarian dermoid cyst;Operation technique近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡卵巢畸胎瘤手術(shù)屢見報(bào)道1。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)的囊腫破裂，有引起腫瘤細(xì)胞種植或播散的危險(xiǎn)，為避免或減少術(shù)中囊腫破裂造成的意外腫瘤種植或播散，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)尤其應(yīng)注意手術(shù)技巧的掌握?，F(xiàn)將我院1997年1月至2005年6月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療卵巢皮樣囊腫的108例資料總結(jié)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 108例患者1846歲，腹脹2例，月經(jīng)異常2例，其余病例均無臨床癥狀；術(shù)前血CA有1例略升高為39U/ml，其余病例血CA、AFP、CEA均正常，B超檢查示附件混合性包塊（考慮卵巢畸胎瘤）32mm43mm78mm80mm。1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，留置尿管，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，視腫瘤大小選擇臍輪上或下弧形切開長(zhǎng)1cm切口，氣腹形成后患者取頭低臀高位，穿刺置鏡，常規(guī)檢查盆腔器官。（1）直接剝離法：較小腫瘤可于下腹兩側(cè)穿刺置入兩個(gè)輔助性套管；于卵巢包膜最薄處作一電凝帶，向上剪開卵巢包膜，將卵巢皮樣囊腫從包膜上分離出來，置于取物袋中取出；（2）穿刺抽吸法：提起畸胎瘤，于畸胎瘤囊性感明顯處刺入穿刺錐，撤出穿刺錐，但穿刺套管仍在瘤體中，將吸引器直接連在套管上，負(fù)壓吸出油脂至瘤體萎縮，只剩毛發(fā)、頭皮、骨骼在瘤體中。撤出吸引器，換手術(shù)器械。助手提起畸胎瘤破口處，防止內(nèi)容物外溢。手術(shù)者行囊腫剝除術(shù)，邊剝除邊止血，直至囊壁完整剝除，并從穿刺孔處取出。用溫生理鹽水沖洗腹腔，將少許溢出至腹腔的油脂吸出，探查無出血后關(guān)閉腹部切口；（3）腹腔鏡輔助腹壁小切口的方法：主要用于較大腫瘤者。單側(cè)病變者，第2穿刺孔選在臍與恥骨聯(lián)合上緣連線中下1/3左或右3cm處，雙側(cè)病變者第2穿刺孔選在臍與恥骨聯(lián)合上緣連線中下1/3點(diǎn)。10mm Trocar穿刺進(jìn)腹，置入抓鉗，固定瘤體，選擇瘤體壁薄無血管處，用長(zhǎng)12號(hào)針沿Trocar一側(cè)穿刺瘤體，抽出瘤體內(nèi)容物減壓。然后抓鉗鉗夾瘤體壁穿刺孔處，退10mm Trocar放氣減壓的同時(shí)，根據(jù)殘余瘤體大小將第2穿刺點(diǎn)的腹部切口適當(dāng)延長(zhǎng)至23cm，然后將腫物提至腹外，同時(shí)用4把Alis鉗夾腹膜盡量將腹膜提至腹外。注意保護(hù)腹部切口，以防內(nèi)容物流入腹腔。欲保留卵巢者行畸胎瘤剔除，卵巢成形后將剩余卵巢緩慢回納腹腔。否則行附件切除。重新建立氣腹，觀察無腹腔內(nèi)出血后逐層縫合腹壁各層，結(jié)束手術(shù)。2 結(jié)果108例手術(shù)均在腹腔鏡下完成，6例腹腔鏡輔助下腹部小切口順利完成手術(shù)。腫瘤直徑為311cm。手術(shù)時(shí)間30100min，平均45min；出血量560ml,平均30ml。術(shù)后6h進(jìn)流質(zhì)飲食，24h拔尿管下床活動(dòng)（部分病例術(shù)后12h拔尿管），術(shù)后23d體溫恢復(fù)正常，術(shù)后45d出院。發(fā)生皮下氣腫3例，12d自行吸收。2例皮下淤血，予以壓迫止血后，淤血逐漸吸收。所有傷口均甲級(jí)愈合?；颊咝g(shù)后病理檢查均證實(shí)為良性畸胎瘤。隨訪6月7年。3例患者以后因其他原因行二次手術(shù)時(shí)，未見腹腔內(nèi)廣泛粘連及種植等情況發(fā)生。3 討論3.1 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的優(yōu)越性 腹腔鏡手術(shù)已成為治療某些婦科良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于術(shù)中可能會(huì)遇到未預(yù)料的惡性卵巢腫瘤和腫瘤破裂，對(duì)患者預(yù)后造成不利的影響。隨著B超、CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的卵巢腫瘤被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑小于5cm的卵巢畸胎瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等的診斷率得到了明顯提高。腹腔鏡對(duì)于此類患者則既可用于診斷，又可用于治療。一方面使這類病變能得到及時(shí)診斷，從而避免一些不必要的開腹手術(shù)；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)也可使部分卵巢腫瘤得到及早的治療，避免卵巢腫瘤并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中有12例腫瘤直徑<5cm，最小直徑3cm。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢囊腫具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腹壁疤痕小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、術(shù)后粘連少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)2。3.2 腹腔鏡手術(shù)用于治療卵巢皮樣囊腫的手術(shù)技巧 目前畸胎瘤的腹腔鏡手術(shù)為防止內(nèi)容物外溢污染腹腔，多采用放置標(biāo)本袋的方法。對(duì)于體積較小的腫瘤，經(jīng)過數(shù)年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們通過臍下10mm的套管鞘將取物袋放入腹腔，將腫物置入取物袋中，以分離鉗夾緊袋口，將取物袋送至鞘外，此時(shí)暫停進(jìn)氣，擰開套管鞘在腹壁外直視下鉗夾袋口，拔出套管鞘，此時(shí)取物袋袋口部分在腹壁外而其余部分則仍位于腹腔內(nèi)，通過腹壁外的袋口在直視下取出袋中的組織物，如果組織物少可直接連取物袋一同拔出。此取物方法既不用擴(kuò)大切口又快捷，使手術(shù)更加趨向微創(chuàng)。對(duì)于部分囊壁堅(jiān)韌且完整的良性畸胎瘤,在剝除囊壁前，先行穿刺吸凈油脂，瘤體內(nèi)其它成份如毛發(fā)、頭皮、骨骼等多與囊壁附著，不易外漏，加上剝除時(shí)助手提起囊壁破口，故降低了內(nèi)容物外溢的可能性。腫物穿刺時(shí)一定要仔細(xì)，盡可能避免內(nèi)容物污染盆腔；如實(shí)體成份較多時(shí)，可拖出一部分，切除一部分，直至全部切除瘤體。在未完成切除前不能讓殘留部分滑回盆腔，否則易造成局部污染或出血；瘤體周圍有粘連時(shí)應(yīng)先松解粘連，再行腫瘤穿刺減壓。在取出過程中為避免污染穿刺孔，我們?cè)谌〕瞿冶诤?，用沖洗器沖洗穿刺孔的腹腔側(cè)，用生理鹽水紗布擦洗穿刺孔的皮膚側(cè)，使切口均能甲級(jí)愈合。文獻(xiàn)報(bào)道3卵巢畸胎瘤內(nèi)容物遺漏可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀甚至腹腔肉芽腫形成。對(duì)于體積較大的瘤體，我們采用腹腔鏡輔助腹部小切口的方法，先用抓鉗鉗夾固定瘤體穿刺，全部或部分吸出囊內(nèi)液后，根據(jù)殘余瘤體大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口，將囊壁及附件提至腹壁外，在腹壁外行瘤體剔除、卵巢成形或附件切除，從而避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。此法具有穿刺孔少、腹壁創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)。且操作中不用電切、電凝，避免腹腔內(nèi)臟器的熱傳導(dǎo)性損傷?？傊骨荤R手術(shù)用于治療卵巢皮樣囊腫具有一定的優(yōu)越性，但在手術(shù)時(shí)必須注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇。患者須無嚴(yán)重肺功能障礙，能承受CO2氣腹；且術(shù)前作必要的輔助檢查排除惡性可能。盡量選擇腫瘤與周圍粘連輕、瘤體活動(dòng)度大