寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的 鑒別診斷,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 指心電圖上QRS波群寬度120ms，頻率大于100次/分，規(guī)則或基本規(guī)則的發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速。 室速 室上速伴固定性或功能性束支或分支傳導(dǎo)阻滯、藥物或電解質(zhì)紊亂所致的寬QRS波 旁道前傳的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速,ECG鑒別常用的方法和標(biāo)準(zhǔn),心律的特征：房室分離（特異性高、敏感性低） QRS波圖形的特征 額面電軸分析 胸導(dǎo)聯(lián)波形分析,額面電軸分析,（1）左束支阻滯型伴電軸右偏。 （2） “無(wú)人區(qū)”電軸 （電軸-90180，、aVF主波向下，aVR主波向上），診斷為VT，此時(shí)心室除極指向是心心底，而SVT恰與此相反。也適用于房顫時(shí)寬QRS波鑒別。,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性,RS波的有無(wú) 若V 1 V 6 導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，Rsr 型）則VT，若有RS存在，RS間期100ms則為VT。,V 1 和V 6 的QRS波形態(tài) 左室室速圖形（V1主波向上）,右室室速圖形（V1主波向下）,心電圖即時(shí)分析診斷,觀察無(wú)人區(qū)電軸（A級(jí)），當(dāng)出現(xiàn)無(wú)人區(qū)電軸，診斷VT； 前兔耳R波（A級(jí)），當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)前兔耳R波，診斷VT； 胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)均非RS型或rS型（A級(jí)），而呈QR型、QS型、QrS型，診斷VT； 胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)有一個(gè)或一個(gè)以上呈RS型時(shí)，RS間期100ms，診斷VT（B級(jí)）；,室性融合波（B級(jí)）出現(xiàn)時(shí)，診斷VT； 房室分離，當(dāng)出現(xiàn)房室分離的改變時(shí)，診斷VT； 心室?jiàn)Z獲發(fā)生時(shí)，診斷VT（B級(jí)）； 類左束支阻滯時(shí)（B級(jí)），若V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS型，RS60ms，RV130ms，或V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型、QR型；類右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型、QR型、RSr型，V6導(dǎo)聯(lián)，R/S1，診斷VT。,(一) Wellens流程（1978年）,QRS時(shí)限140ms 電軸左偏超過(guò)30 房室分離與室性?shī)Z獲 V1 呈RS或RSr（前兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。 室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：QRS時(shí)間140ms，V1呈rSR型。 注：(1) 用于左室室速的診斷，(2) 不適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征。,(二) Kindwall流程(1988年),V1或V2導(dǎo)聯(lián) r波30 ms，這是室性激動(dòng)在心肌內(nèi)傳導(dǎo)緩慢之故。 V1或V2導(dǎo)聯(lián) S波下降支出現(xiàn)切跡。 V1或V2導(dǎo)聯(lián) QRS波群起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)的間距RS60 ms。 V6 有Q波。 QRS波時(shí)限 160 ms 注：用于右室室速的診斷（類左束支阻滯寬QRS波）四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每一項(xiàng)對(duì)診斷VT都有極高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長(zhǎng)心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，故在參照上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需排除藥物所致的影響。,(三) Griffith流程（1991年）,提示室速的變量：心梗病史、aVF 和胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波形、心動(dòng)過(guò)速時(shí)額面電軸較竇性偏移超過(guò)40度。 aVF導(dǎo)聯(lián)特征：RBBB時(shí)呈QS或主波向下，LBBB時(shí)呈QS或qR型診斷為VT； QRS呈不典型BBB圖型時(shí)診斷為VT，以上均陰性診斷為SVT 。 如果一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合可能為室速，如果3到4個(gè)符合則基本肯定為室速。,Griffith所定義的典型BBB診斷標(biāo)準(zhǔn),(四) Brugada流程（1991年）,4步流程 胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS型QRS波 RS間期100ms 房室分離 具有室速Q(mào)RS波的特征 Brugada法或Griffith法均不適合于與WPW-SVT、雙分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別，尤其對(duì)QRS呈LBBB型的特發(fā)性VT易誤診為SVT。,3步流程 V4V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主 V4V6導(dǎo)聯(lián)有qR波 房室分離 （與預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速相鑒別）,(五) Vereckei流程（2007年）,房室分離 aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始R波 QRS波形態(tài)無(wú)束支或分支阻滯形態(tài) Vi/Vt1,Vi/Vt診斷標(biāo)準(zhǔn)的原理 Vi: QRS波初始40ms的除極速度 Vt: QRS波終末40ms的除極速度 方法 測(cè)量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓變化，計(jì)算起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動(dòng)速率比（Vi/Vt）。 機(jī)制 室速：除極先慢后快 室上速：除極先快后慢,多導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖; 要測(cè)量Vi、Vt 值必須選擇心室激動(dòng)QRS 波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)。同步多導(dǎo)聯(lián)心電圖, 可選QRS 波始點(diǎn)及終點(diǎn)明確的某一導(dǎo)聯(lián), 從此點(diǎn)劃直線以確定多導(dǎo)聯(lián)的始、終點(diǎn); 選擇QRS 波呈雙相或多相波的導(dǎo)聯(lián), 其R波要高, S 波又深的導(dǎo)聯(lián)。以選擇胸導(dǎo)為主, 多選用V3 導(dǎo)聯(lián), 次之為V5, 再次之為V2。個(gè)別也可選用肢體導(dǎo)聯(lián); Vi 和Vt 值取絕對(duì)值, 不分正負(fù)。,以上流程：房室分離 左、右室速時(shí)QRS波的圖形特征,aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步流程(2008年）,第一步QRS波起始波為R波,臨床評(píng)價(jià) 482例：146例QRS起始波R波，144例VT, 2例SVT。 檢出室速的敏感性38.9%，特異性98.2%，正確診斷率98.6%。,第二步：QRS波起始r或q波40ms,臨床評(píng)價(jià) 336例：符合QRS波起始r或q波40ms標(biāo)準(zhǔn)74例，65例VT，9例SVT。 檢出室速的敏感性38.8%，特異性91.8%，正確診斷率87.8% 。,第三步：QRS波起始部有頓挫,臨床評(píng)價(jià) 262例：37例QRS波起始部有頓挫，32 例VT，5例SVT。 檢出室速的敏感性19.9%，特異性95%，正確診斷率86.5% 。,第四步：Vi/Vt1,臨床評(píng)價(jià) 225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1， 84 例SVT，12例VT。 檢出室速的敏感性90.7%，特異性95%，正確診斷率89.3%,存在問(wèn)題 盲區(qū) 預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速 Vi/Vt值的局限性:前間壁心肌梗死、心室后半期激動(dòng)部位的瘢痕、束支性