快速康復外科 Fast Track Surgery,山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院普外科 孫少川 概 念,在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速病人術后的康復。它是一系列有效措施的組合而產生的的協(xié)同結果。,主要目標不是fast,不是早期出院 并非省錢 主要目標是early recovery 減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥 加速康復器官功能,創(chuàng)始及應用,倡導者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。 歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。 在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，取得顯著效果。,Henrik Kehlet對快速康復外科的 研究結果,Henrik Kehlet Hvidvre University Hospital.Denmark 60例高齡結腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全； 平均住院時間2d； 57例在2天內恢復腸蠕動，無術后腸麻痹者； 術后24-48h內，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間10h； 并發(fā)癥:感染率和消化道出血3%,吻合口瘺3%。 結論：快速康復外科治療是安全有效的,American College of Surgery Clinical Congress,October 10-15,1999,快速康復外科的優(yōu)點,縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的醫(yī)療服務； 與傳統(tǒng)方法相比：,早期下床活動，可以更好地維護術后肌肉功能。 術后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質群，減少術后肺功能的損害。 早期恢復胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。 增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用,快速康復外科主要內容,入院前教育,不需要腸道準備,不禁食，術前2h進水 及碳水化合物,不需術前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,中胸段硬膜外止痛 麻醉,避免水鈉潴留,小切口、無引流管,保持體溫及手術室溫度,口服非阿片類止痛藥 NSAIDS,早期下床活動,預防惡心嘔吐,刺激腸蠕動,早期拔除導管,圍手術期口服營養(yǎng),監(jiān)測不良反應及預后,目的：打消病人對環(huán)境和手術等治療的陌生和恐懼 內容: 詳細地告知康復各階段可能的時間 對促進康復的各種建議 鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施,術 前,術前病人宣教,入院宣教 (Fast track理念）,病員同志： 首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科，為了使您盡快康復，我治療組將綜合應用當前各種有效的醫(yī)療措施，即快速康復外科理念，加快您的康復，減少您的住院時間及治療費用。 快速康復外科理念是一種新型的治療理念，其核心是將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術加以優(yōu)化組合并綜合應用，最終加速您的康復，減輕由于疾病而帶來的經濟負擔，獲得最佳康復狀態(tài)。 從入院開始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合和理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適，對日后手術康復所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復外科的理念合理的安排各種檢查，完成對疾病的診斷；并指導您進行簡單有效的術前準備，既減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在圍手術期，我們將減少不必要的胃管、導尿管等醫(yī)療操作，避免其對康復的不利影響。而通過術前口服200ml糖水、選擇合適的麻醉方式、術中保溫、減少術中損害、術后止痛、術后早期進食、術后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術后胃腸道功能的快速恢復。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復，并進而減少住院時間，減低住院花費，而在您出院后，我們將對您進行隨訪，了解術后恢復情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。 您對快速康復外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復。 本治療組主管醫(yī)生是： 愿我們?yōu)榱四目祻凸餐Γ?主管醫(yī)生： 年 月 日,不常規(guī)腸道準備,不能降低術后腹腔內感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率； 可引起不良反應,如病人術前處于脫水狀態(tài)，會增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術后腸麻痹的發(fā)生概率等。,術前腸道準備對病人沒有益處,左半結腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服,結論：擇期左半結腸切除不行腸道準備是安全的，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,P.Bucher,P.Gervaz,C,Soraria et al.British Uournal of Surgery 2005;92:409-414,不常規(guī)放置各種導管,不加選擇的放置各種導管弊多利少,妨礙活動 尿路感染 如確實需要， 時間24h,時間延長增加住院天數(shù) 肺部并發(fā)癥,影響活動 引起肺部并發(fā)癥,導尿管,氣管插管,胃腸減壓管,術前長時間禁食可加重術后的胰島素抵抗,使血糖升高,而胰島素抵抗被認為是延長術后住院時間的獨立預測因子 將禁食時間縮短至術前2小時，不再整夜禁食 術前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術前禁食引起的焦慮和饑渴感,不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥 縮短術前禁食時間,術 中,胸腹部手術對呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運動、降低胸壁順應性、疼痛抑制呼吸運動 2.降低至少20%，術后24-48h達極限，1周左右恢復 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應性，減輕疼痛，保證膈肌正常運動 硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率； TEAA術后肺炎發(fā)生率比全麻低20%； 拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費用降低。,優(yōu)化麻醉方法,麻醉方式對肺功能的影響,麻醉方式對免疫功能的影響：,術后免疫功能下降與手術應急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關 1.手術應激抑制T、B細胞、中性粒細胞及NK細胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細胞及白細胞的殺傷功能 EAA能減輕應激，保護免疫功能，其術后感染發(fā)生率較全麻顯著下降,局麻（外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外）的優(yōu)點： 如果局麻能夠滿足手術需要，就盡量不選擇全麻； 必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。,有利于保護肺功能 減少心血管負擔 減少術后腸麻痹 更有效地止痛 減輕應激，保護免疫功能,輸液加熱,術中頭及肢體保溫,腹腔沖洗液加熱,低溫危害,兒茶酚胺類物質釋放增加 應激反應增加 出血增加 感染增加 分解代謝增加 心律失常,術中保溫,保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術時間 轉運 環(huán)境溫度,局麻進行神經阻滯可以減少神經內分泌代謝反應及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失 微創(chuàng)手術技術可以減少疼痛及減輕炎性反應,減少術中應激 （局麻、微創(chuàng)、藥物治療、止血 ）,減少術中輸血，合理輸液,術中限制性補液,術中液體輸注4-6ml/kg/h,手術病人,使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導致血管內容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,合理使用引流管,在肝臟切除、膽囊膽管手術、結腸及直腸手術中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術后患者活動,使患者住院時間延長； 在食管手術、乳腺癌根治術及全胃切除術中,仍建議放置引流管。,術 后,意義,系外科基本問題,特別對于圍手術期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術、感染（術前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布; 術后第一個24h，營養(yǎng)物質可以通過體內各種物質相互轉換加以代償，不急于進行但一定需要液體治療; 術后3天內一旦存在容量不足，直接影響器官功能甚至導致MODS的發(fā)生; 液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。,液體治療,補充血容量； 維持膠體滲透壓； 保障組織灌注，氧合功能； 維持水、電解質、酸堿平衡。,目的,提供基本需要； 關鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供； 防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）； 兼顧：酸堿平衡調節(jié)； 首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。,原則,首選電解質液及血漿代用品； 把握輸血指征； 合理應用白蛋白和血漿。,實施措施,在發(fā)生嚴重感染性休克的最初6h內進行 CVP：812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5mlkgh ScvO2 70 手段：包括輸血、補液、使用血管活性藥物等治療手段完成,液體治療早期目標,輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙； 術后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內，尿量增加； 若心，肺功能不良，則高容量 心衰、肺水腫。,晶體液的不利因素,術后輸注膠體液,手術出血失血主要成分恢復時間 紅細胞：48周恢復 白蛋白：710天 術中補充的膠體，逐步水解代謝 有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足 膠體滲透壓低，組織水腫 其他丟失導致有效循環(huán)容量不足 術后滲出和引流,優(yōu)點,輸入量少 組織水腫少 快速充分恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流 動力學，更好改善組織氧合,？,為什么輸注膠體液,新概念,膠體液：晶體液=1：2或1：1,輸注膠體液與晶體液的比例,術后充分地止痛是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)； 有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提； 可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用2472h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術后的應激反應。,術后鎮(zhèn)痛,使用5一經色胺受體拮抗劑、達呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復安常無效； 多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效； 在止痛方案中應去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術后腸功能恢復的一個廣泛而有效的方法。,控制術后惡心嘔吐及腸麻痹,早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率； 早期進行腸內營養(yǎng)，可以降低高分解代謝； 通過有效地處理術后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進行早期腸內營養(yǎng)支持； 術后病人不應該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成 。,早期恢復正常飲食及下床活動,早期康復手術的心理護理； 制訂護理計劃表，確定每天的康復治療目標。,手術后護理,臨床應用方案,此技術需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多方面的協(xié)作進行； 適應征：適用于所有外科手術的病人，但是具體實施項目因病人手術類型、全身狀況不同而有所不同； 不利因素及措施：,病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強對病人的宣教和解釋，力爭其同意。,臨床應用評價指標,術后病人麻醉副反應的發(fā)生率及程度； 術后病人腸蠕動恢復時間及早期進食時間； 術后病人早期下床活動時間； 術后并發(fā)癥的發(fā)生率； 住院時間及費用； 病人的滿意度。,我科應用快速康復外科理念的方面,局麻下的無張力疝修補術,我科應用快速康復外科理念的方面,對于胃手術病人，常規(guī)放置PS管，明顯提前了術后進食時間，保護了腸道功能，促進術后恢復。,我科應用快速康復外科理念的方面,92歲的疝手術患者術后3天出院,我科應用快速康復外科理念的方面,80歲直腸癌手術病人術后當天進水，1天下床活動，并進流食。,全胃切除術后患者，術前不常規(guī)灌腸、術中注意操作的輕柔，減少出血和對組織的損傷，術后早期下床活動，早期腸內營養(yǎng)支持，恢復時間明顯縮短。,我科應用快速康復外科理念的方面,我科應用快速康復外科理念的方面,減少術中出血，止血徹底，從而減少應激。圖示一直腸癌手術所用紗布。整個手術出血很少。,我科應用快速康復外科理念的方面,對于