,百年老院 繼火傳薪,白血病,白血病,概 述, 白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。 瘤細(xì)胞特點(diǎn)：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，白血病細(xì)胞大量增生累積并浸潤全身器官和組織，而正常造血受抑制。 臨床特點(diǎn)：患者可出現(xiàn)貧血、感染和出血全血細(xì)胞減少。浸潤組織器官肝脾、淋巴結(jié)、睪丸腫大；牙齦增生；皮膚、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。 根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度白血病可分為急性和慢性兩大類。,發(fā)病情況 我國發(fā)病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋，慢淋少見，男女。 成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長而增加；慢淋多見于老年，歐美多見。,白血病.概述,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒：HTLV-1、EBV，HIV 等 電離輻射：X-射線、-射線、電離輻射，如核爆炸時(shí)以及某些疾?。ㄕ婕t、強(qiáng)脊炎）放療時(shí)，多引起急淋。 化學(xué)因素：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥 如烷化劑等多引起急非淋；乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病，在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。 遺傳因素：單卵孿生子； 21三體綜合征；先天性再障；慢粒ph染色體斷裂等。 其它血液?。篗DS、MM、PNH、MPD、Lymphoma等。,白血病.概述,急性白血病,臨床表現(xiàn),白血病,起病急緩不一。 大多起病急驟，多以發(fā)熱、多部位出血（可有嚴(yán) 重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。 起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開 始，進(jìn)行性加重。,急性白血病,臨床表現(xiàn),正常細(xì)胞減少癥群 貧血：半數(shù)就診時(shí)已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。 發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)期，熱型不規(guī)則，高熱多為感染。 出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、陰道流血最常見，M3型易致DIC，引起廣泛嚴(yán)重出血。,感染原因：粒細(xì)胞缺乏。 感染部位：多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮膚，其次為肛周和泌尿道。 感染細(xì)菌類型：多為G陰性桿菌，近年陽性球菌及真菌亦多見。,急性白血病,急性白血病,臨床表現(xiàn),白血病細(xì)胞增多癥群 肝脾淋巴結(jié)腫大：所有類型白血病均可導(dǎo)致,不同類型導(dǎo)致腫大的程度不同。 骨關(guān)節(jié)疼痛：如胸骨壓痛；骨關(guān)節(jié)疼痛以兒童多見；骨髓壞死時(shí)劇痛;ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。 口腔及皮膚：M4或M5時(shí)可致牙齦增生腫脹,呈海綿狀,有出血及明顯牙痛;亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤或皮膚潰瘍。,急性白血病,臨床表現(xiàn),白血病細(xì)胞增多癥群 CNS白血病：因?yàn)榛熕幬镫y以透過血腦 屏障，可發(fā)生于各期,緩解期多見，以ALL 最 常見，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。 睪丸：僅僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。 其它：消化道，呼吸道，心血管,泌尿生殖道系統(tǒng)浸潤及電解質(zhì)異常。,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 大多數(shù)白細(xì)胞升高，晚期更顯著，可達(dá)10010 e9/L以上，為高危白血??；少數(shù)可正?；驕p少，可達(dá)110 e9/L以下，為非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚細(xì)胞。 可有不同程度的正常細(xì)胞正色素性貧血，可有幼紅細(xì)胞。大多血小板減少，晚期極度減少。,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓像 增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，有裂孔現(xiàn)象（較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞），細(xì)胞形態(tài)有異常； 原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞 30%可確診； 低增生性AL：增生低下，但原始細(xì)胞30%； Auer小體僅見于ANLL，常見于M3。,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞化學(xué)染色,染色方法 急淋 急粒 急單 過氧化酶染色 (POX) （一） + -+ 非特異性酯酶染色 （NSE） （一） -+ + 糖元染色 （PAS） + -+ +,(能被NaF抑制),過氧化物酶（POX）染色 正常細(xì)胞染色反應(yīng)：主要存在于髓系細(xì)胞胞質(zhì)中。原粒細(xì)胞常呈陰性反應(yīng)，從早幼粒細(xì)胞階段起呈陽性反應(yīng)，細(xì)胞愈成熟POX反應(yīng)愈強(qiáng)烈。N常98%，積分值350-400。E強(qiáng)陽性，B呈陰性；原單陰性，幼單弱陽性；淋巴、巨核及紅系陰性。 臨床意義：AML-M2:細(xì)胞分化較好時(shí)陽性率可20%，粗顆粒型。棒狀小體（+），M0、M1有時(shí)呈（-）。M3強(qiáng)陽性。M4陽性，原粒和原單應(yīng)通過酯酶染色鑒別。M5弱陽性或陰性，顆粒細(xì)小。急性巨核細(xì)胞白血病陰性。POX獲得性缺陷癥呈陰性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,酯酶染色：特異性酯酶（SE）和非特異性酯酶（NSE） 臨床意義：SE是粒系細(xì)胞所特有，即萘酚AS-D氯乙酸酯酶，稱為粒細(xì)胞酯酶。原單、幼單及單核細(xì)胞的SE和NSE都呈陽性或強(qiáng)陽性，但其陽性反應(yīng)能被NaF抑制。,實(shí)驗(yàn)室檢查,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）： 主要存在于成熟的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中。正常NAP陽性率10-40%，積分值7-51。 臨床意義： （一）鑒別感染性疾病的類型，細(xì)菌感染特別是化膿性感染顯著增 高，病毒感染一般不增高 （二）某些血液病的鑒別診斷： 1.CML和類白血病反應(yīng)：前者顯著減低或陰性，病情緩解可恢復(fù) 正常，急變后可增高；后者陽性率明顯增高。 2.AA和PNH：前者增高，后者降低活性減低。 3.真紅和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多：前者活性明顯增高，后者無明顯變化。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖原染色（PAS）: 正常細(xì)胞染色反應(yīng)：原粒、早幼粒陰性，成熟階段粒系呈陽性，巨核系和血小板呈強(qiáng)陽性。淋巴單核細(xì)胞呈弱陽性。幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性。 臨床意義：急淋、淋巴瘤白血病：白血病細(xì)胞均呈強(qiáng)陽性。急性原粒細(xì)胞白血病細(xì)胞呈陰性。急單白血病細(xì)胞呈弱陽性。 慢性淋巴增殖性疾病:傳單、傳淋及其他病毒感染都呈陰性或弱陽性。慢淋白血病都呈陽性。 幼紅細(xì)胞增殖性疾病：急性紅血病、紅白血病等幼紅細(xì)胞顯著陽性，MDS幼紅細(xì)胞反應(yīng)可增強(qiáng)。巨幼貧和溶貧幼紅細(xì)胞呈陰性。,急性白血病,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查：可區(qū)別急淋和急非淋白血病，而且可將各亞型的白血病細(xì)胞加區(qū)別（表6-9-2）。 染色體和基因改變：M3 t(15;17)（q22;q21）形成PML/RARa融合基因，是維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。 粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)。 血液生化改變：尿酸升高、凝血功能異常等。,急性白血病,診 斷,急淋： L1型：以小細(xì)胞為主 L2型：以大細(xì)胞為主 L3型：細(xì)胞大小均勻 急非淋：共分8型：M0M7,診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、BR、BM、MICM分型,根據(jù)FAB分型診斷標(biāo)準(zhǔn)急性白血病分為,急性白血病,診 斷,M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M1：急粒未分化型：原粒90% M2：急粒部分分化型：原粒占30-89% M3：急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢?0% M4：急粒-單：原始非紅系30%，單核20% M5：急單：原幼及成熟單核80% M6：急性紅白血?。河准t50%，非紅原始30% M7：急性巨核細(xì)胞白血病：原巨核30%,ANLL,急性白血病,M1, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M3, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M4, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M5, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M6, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,M7, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000,急性白血病,診 斷,WHO關(guān)于AML分類 AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 AML伴多系增生異常 AML治療相關(guān)性 AML非特指（無法歸類）,急性白血病,診 斷,AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 AML伴t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) AML伴骨髓異常嗜酸性粒細(xì)胞inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)等 M3(AML伴t(15;17)(q22;q12) (PML/ RARa及變型） AML伴11q23(MLL)異常,急性白血病,診 斷,AML伴多系增生異常 此前有MDS或骨髓增生異常/骨髓增生性疾病 此前無MDS AML和MDS ，治療相關(guān)性 烷化劑相關(guān) 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑相關(guān)（有些可能是淋系的） 其他,急性白血病,診 斷,AML，非特殊型（沿用FAB分類） M0 ：AML， 微分化型 M1：AML， 未成熟型 M2：AML，伴成熟型 M4：急粒-單 M5: M5a 和 M5b M6：急性紅白血病 M7：急性巨核細(xì)胞白血病 急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病 急性全髓增殖伴骨髓纖維化 髓系肉瘤,急性白血病,鑒別診斷,MDS：原始細(xì)胞小于30%。 某些感染：傳單，傳淋，百日咳，風(fēng)疹等，細(xì)胞形態(tài)不同于白血病。 巨幼貧：原始細(xì)胞不增多。 再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期,急性白血病,治 療,一般治療 (1)高白血病細(xì)胞緊急處理; (2) 防治感染; (3) 糾正貧血; (4) 控制出血，M3患者需防治DIC; (5) 防止高尿酸血癥; (6) 維持水電解質(zhì)平衡； (7) 對癥處理。,急性白血病,治 療,一般治療 緊急處理高WBC血癥：單采、化療、水化等。 防治感染：強(qiáng)力抗菌素、刺激因子等。 成分輸血：預(yù)防嚴(yán)重出血，糾正貧血等。 防治尿酸性腎?。核?，堿化尿液，別嘌呤醇。 維持營養(yǎng)，對癥支持。,急性白血病,治 療,抗白血病治療 仍是目前主要措施 目的：殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受浸潤組織癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長生存期、爭取治愈,急性白血病,治 療,化療原則 早期：一旦確診盡快化療； 聯(lián)合：使用細(xì)胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作用、提高療效； 充分：使用最大耐受量； 間歇：有利于機(jī)體造血恢復(fù)，同時(shí)使休止期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖期以利殺滅 持續(xù)：CR后需鞏固強(qiáng)化治療，以防復(fù)發(fā)、延長生存期,CR：1)骨髓象:原粒細(xì)胞型+型(原單+幼稚單核細(xì)胞或原淋+幼稚淋巴細(xì)胞)5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常.M2b型:原粒型+型5%,中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍.M3型:原粒+早幼粒 5%.M4型:原粒、型+原單及幼稚單核細(xì)胞5%.M6型:原粒、型5%,原紅+幼紅以及紅系細(xì)胞比例基本正常.M7型:粒紅二系比例正常,原巨+幼稚巨核細(xì)胞基本消失. 2)血象:Hb100g/L(男)或90g/L(女及兒童),中性粒細(xì)胞絕對值1.510(9)/L,血小板10010(9)/L,外周血分類中無白血病細(xì)胞. 3)臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征,生活正?；蚪咏? PR：部分緩解:骨髓原粒細(xì)胞型+型(原單+幼單或原淋+幼淋)5%而20%;或臨床、血象2項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者. NR：骨髓象、血象及臨床3項(xiàng)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。,急性白血病,療效標(biāo)準(zhǔn),急性白血病,治療策略, 誘導(dǎo)緩解：以迅速達(dá)到CR 緩解后治療：鞏固強(qiáng)化、維持治療 目的：以爭取長期無病生存和痊愈； 原因：CR僅是幼稚細(xì)胞5%，不代表治愈； 手段：主要為化療和HSCT。,急性白血病,ALL的治療,誘導(dǎo)緩解 VP、VDP：CR：兒童：80-90% 成人：50%，且易復(fù)發(fā) VDLP：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL。,急性白血病,ALL的治療,緩解后治療 鞏固強(qiáng)化：1、4療程以原誘導(dǎo)方案 2、5療程以EA方案 3、6療程以大劑量MTX（需CF4解救） 間歇期：6-MP及MTX交替口服 維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長間歇期 HSCT：對治愈成人白血病至關(guān)重要,急性白血病,AML的治療,誘導(dǎo)緩解：DA：CR85%（或IDA） HOAP或HA：CR60-80% 鞏固強(qiáng)化：原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程；中、高劑量Ara-c 為基礎(chǔ)的化療方案，單用或加用D、M；換用新的方案 維持治療：鞏固后1-2年可延長時(shí)間間歇化療，不須長期維持。,急性白血病,其它情況化療,老年：耐受性差，化療劑量應(yīng)偏小，個(gè)體化治療。 過度虛弱者:不宜聯(lián)合化療，可小劑量Ara-或HHT、CAG治療，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和繼發(fā)性白血病。,急性白血病,其它情況化療,高白血性白血?。合刃蠾BC清除術(shù)（單采、羥基脲、DXM），然后再化療。 難治性白血病：中高劑量Ara-c，也可加用蒽環(huán)類藥物。 APL的治療：維A酸、砷劑和聯(lián)合化療。,急性白血病,髓外白血病的治療,中樞白血病的治療:原用于急淋預(yù)防治療，目前已用于急非淋預(yù)防處理，CNSL常為復(fù)發(fā)根源，常用MTX+DXM鞘內(nèi)注射預(yù)防，治療CNSL時(shí)亦可加用Ara-c。 睪丸白血病的治療（急淋多見）：藥物療效差，可放療，雙側(cè)均照射。,急性白血病,免疫及生物治療 可用干擾素、單抗、基因治療，療效難肯定,BMT/HSCT 最有效方法之一，有望治愈AL 異基因移植 自體移植 臍血干細(xì)胞移植主要用于兒童,不治療則生存3月，經(jīng)現(xiàn)代方法治療不 少患者可CR以致長期存活。 1-9歲ALL且WBC50109/L、Pt30109/L及APL預(yù)后最好。 老年及繼發(fā)性白血病預(yù)后較差。,急性白血病,預(yù) 后,白血病常用護(hù)理診斷/問題,皮膚完整性受損,1,與血小板過低有關(guān),2,活動(dòng)無耐力,與貧血、化療藥物副作用等有關(guān),3,有感染的危險(xiǎn),與正常粒細(xì)胞減少有關(guān),恐懼,4,與治療效果差、死亡率高有關(guān),5,潛在并發(fā)癥,化療藥物的不良反應(yīng),病人減少或避免出血,病人恐懼感減輕或消失,病人未發(fā)生感染或感染得到及時(shí)控制,護(hù) 理 目 標(biāo),病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù),護(hù) 理 措 施,一 般 護(hù) 理,1.休息與活動(dòng) （1）病情輕或緩解期病人：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合 （2）體力差者：以休息為主 （3）病情較重者：絕對臥床休息,護(hù) 理 措 施,一 般 護(hù) 理,2.病室環(huán)境 （1）保持病室安靜 （2）光線柔和 （3）減少探視 （4）操作應(yīng)相對集中 （5）粒細(xì)胞缺乏者，采取保護(hù)性隔離，條件允許住無菌層流室,護(hù) 理 措 施,一 般 護(hù) 理,3.飲食護(hù)理 （1）一般原則：高蛋白、高熱量、高維生素 （2）多飲水：化療期間飲水量3000ml/d以上，預(yù)防尿酸性腎病 （3）配合化療：足夠營養(yǎng)，增加食欲，少量多餐易消化,護(hù) 理 措 施,病 情 觀 察,1.生命體征 2.出血、貧血、感染表現(xiàn) 3.進(jìn)食情況及消化道反應(yīng) 4.監(jiān)測尿量及輔助檢查結(jié)果,護(hù) 理 措 施,對 癥 護(hù) 理,1.緩解脾脹痛 2.防治感染 3.出血及貧血的護(hù)理,護(hù) 理 措 施,用 藥 護(hù) 理,七大防護(hù),靜脈炎,骨髓抑制,口腔潰瘍,尿酸性腎病,消化道反應(yīng),護(hù) 理 措 施,用藥護(hù)理,1.靜脈炎及組織壞死的防護(hù) （1）合理選擇靜脈:中心靜脈置管或彈性且粗直的外周淺靜脈 （2）預(yù)防靜脈炎及組織壞死 1）給藥前：NS沖管 2）給藥中：速度慢 3）給藥后：NS沖管 （3）靜脈炎及組織壞死護(hù)理:立即停止藥物輸入；局部封閉治療；冷敷、休息,護(hù) 理 措 施,用藥護(hù)理,2.消化道反應(yīng)的防護(hù) （1）飲食原則 1）高熱量、高蛋白、清淡、易消化 2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物 3）避免飯后立即平臥 （2）進(jìn)餐環(huán)境:安靜、舒適、通風(fēng)良好,護(hù) 理 措 施,用藥護(hù)理,（3）進(jìn)餐時(shí)間 1）胃腸道癥狀最輕時(shí) 2）避免化療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食 3）必要時(shí)止吐藥,護(hù) 理 措 施,用藥護(hù)理,3.口腔潰瘍的防護(hù) （1）漱口液選擇 1）生理鹽水 2）過氧化氫溶液 3）碳酸氫鈉溶液 4）制霉菌素溶液 5）氯己定溶液,護(hù) 理 措 施,用藥護(hù)理,3.口腔潰瘍的防護(hù) （1）含漱