膝骨性關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科 馬鵬飛 2016.6.2,骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重,WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問(wèn)題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病 60歲 患病率高達(dá)50% 75歲 患病率高達(dá)80% 致殘率高達(dá)53% OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！,一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）,骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力 中老年多發(fā)，女性多于男性,二、骨關(guān)節(jié)炎分類(lèi)與病因,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病,骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性O(shè)A：病因不明 易患因素： 年齡 55歲 多發(fā) 性別 肥胖 遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)） 性激素 環(huán)境,繼發(fā)性O(shè)A 先天發(fā)育異常 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 半月板破裂 肢體力線異常（先天、后天） 感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā) 骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動(dòng)后緩解 氣壓低或濕度大時(shí)加重 常幾至十幾分鐘 30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙 行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動(dòng)障礙,畸形,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 蛋白電泳 免疫復(fù)合物 血清補(bǔ)體等 一般在正常范圍 伴有滑膜炎 C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者 原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常,五、X線檢查,非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和（或）囊性變 關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液 部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形,關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng) 關(guān)節(jié)間隙狹窄,六、OA的診斷和評(píng)估流程,病史、體征,診斷為OA,影象學(xué)檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評(píng)估 （1）總體評(píng)估（無(wú)痛 輕度 中度及重度） （2）視覺(jué)模擬量表VAS（010） （3）功能評(píng)估：WOMAC, AIMS,合并疾?。?肥胖；營(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病等,評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn),胃腸道風(fēng)險(xiǎn) 心血管風(fēng)險(xiǎn),OA的治療,評(píng)估指標(biāo),膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結(jié)合 必要時(shí)手術(shù)治療 治療應(yīng)個(gè)體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險(xiǎn)因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,首選非藥物治療,非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ),減輕疼痛 改善功能 使患者認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)和預(yù)后,減少不合理的運(yùn)動(dòng) 如爬樓梯 爬山 適量活動(dòng) 避免不良姿勢(shì) 避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲,自我行為療法,非藥物治療,騎自行車(chē) 游泳 散步 ,有氧鍛煉,非藥物治療,減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療 全身藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 其他止痛劑 關(guān)節(jié)腔注射 改善病情類(lèi)藥物及軟骨保護(hù)劑,如非藥物治療無(wú)效 選擇藥物治療,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微,藥物治療,適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥物治療,透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏 彈性補(bǔ)充劑 糖皮質(zhì)激素 對(duì)NSAIDs藥物治療46周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長(zhǎng)期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)34次,關(guān)節(jié)腔注射,治療目的,進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科手術(shù)治療,治療方法,游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),據(jù)估計(jì)僅美國(guó)和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就有約2030萬(wàn)例,膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥,適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療 重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙 畸形 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 活動(dòng)度喪失,適應(yīng)癥,骨性關(guān)節(jié)炎 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變 血友病性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建,膝關(guān)節(jié)置換絕對(duì)禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥： 膝關(guān)節(jié)周?chē)蛉砘顒?dòng)性感染 膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建 膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛軟組織損壞不能有效糾正 肢體血管病變 全身情況差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,膝關(guān)節(jié)置換相對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥 年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者 伸膝功能障礙、周?chē)浗M織缺損尚可矯正 膝關(guān)節(jié)有感染史 關(guān)節(jié)強(qiáng)直且無(wú)疼痛 血友病，合并癥多,手術(shù)目的 恢復(fù)下肢正常力線 糾正畸形 解除疼痛 手術(shù)原則 垂直于力線安裝假體,力線,恢復(fù)下肢正常力線 力線：股骨頭膝中心踝中心 力線與垂直線夾角3度 關(guān)節(jié)線與垂直線垂直 力線與關(guān)節(jié)線夾角87度 股骨軸線與力線夾角6度（外翻角） 脛骨軸線與力線重合,垂直力線安裝假體如何截骨？ 股骨截骨 脛骨截骨 垂直力線進(jìn)行截骨，形成一個(gè)矩形空間,,脛骨截骨 要求：垂直力線 參考點(diǎn)：脛骨軸線 脛骨軸線與力線重合 操作方法： 垂直脛骨軸線進(jìn)行截骨,,股骨截骨 前后髁截骨 遠(yuǎn)端截骨,,股骨遠(yuǎn)端截骨 要求：垂直力線 參考點(diǎn)：股骨軸線 力線于股骨軸線有6度夾角 操作方法： 以股骨軸線為參考，外翻6度進(jìn)行截骨（外翻角）,,股骨前后髁截骨 要求：垂直力線，形成矩形空間 參考點(diǎn)：股骨后髁（關(guān)節(jié)線） 關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行 操作方法 以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3度進(jìn)行截骨（外旋角）,,股骨前后髁截骨 參考點(diǎn)：股骨髁間窩線 股骨內(nèi)外上髁連線 髁間窩線垂直于脛骨截骨線 內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線,操作方法 垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨,,手術(shù)步驟,,手術(shù)顯露皮膚切口,從臏旁內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié),充分松解軟組織糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形,骨膜下分離至后內(nèi)/外側(cè)角 部分切除髕下脂肪墊 松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi) 上部分,將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái) 切除殘留半月板,手術(shù)技術(shù),在股骨遠(yuǎn)端后交叉韌帶附著點(diǎn)前方1厘米處鉆一個(gè)孔（電鉆） 鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股骨干,安裝股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測(cè)量器,測(cè)量股骨尺碼: 將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器插入髓腔,觸針直到觸及前方皮質(zhì),貼緊股骨遠(yuǎn)端,貼住后髁軟骨. 股骨尺碼:在兩個(gè)刻度之間則取小的.,選擇相應(yīng)大小的股骨遠(yuǎn)端截骨模塊，并安裝,對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,安裝外旋定位系統(tǒng),安裝測(cè)量板塊,建立外旋3: 注意選好左右膝標(biāo)記來(lái)建立給外旋3帶來(lái)參考的小孔.,股骨的最后割. 1.后髁. 2.后斜角. 3.前髁. 4.前斜角. 5.髁窩.,脛骨處理,,髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位,髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位: 1. 切骨板放于脛骨近端中間位,以便調(diào)節(jié). 2. 導(dǎo)引器遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)正中央.,3. 滑動(dòng)導(dǎo)引器腳,讓導(dǎo)引器體部平行前方脛骨干,以保證脛骨切骨后有7度后傾斜. 4. 導(dǎo)引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的內(nèi)側(cè).,脛骨平臺(tái)截骨,測(cè)量脛骨截骨厚度,2毫米突起:導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處. 10毫米突起:導(dǎo)引臂需觸及相對(duì)正常髁的軟骨面.,手術(shù)技術(shù),內(nèi)側(cè)平臺(tái)：平臺(tái)中央最低點(diǎn) 外側(cè)平臺(tái)：平臺(tái)后方最低點(diǎn),定位截骨模塊，并重新確定截骨位置,脛骨截骨（擺鋸）,平衡伸直屈曲間隙,伸直間隙,過(guò)緊 OK 過(guò)松,屈曲間隙,手術(shù)技術(shù),截骨,脛骨再處理,,用帶有髓外定位桿的測(cè)量器確定假體的旋轉(zhuǎn)定位,,安裝基座模塊，用環(huán)鉆開(kāi)孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄,安裝假體,安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模 安裝股骨試模 插入墊片,,檢查關(guān)節(jié)的力線，屈伸功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,脈沖沖洗非常重要,安裝脛骨假體并用專(zhuān)用擊打器打緊,安裝股骨假體并清除骨水泥（骨錘、刮匙、尖刀）,再次檢查 縫合切口（放置負(fù)壓引流、屈曲7號(hào)線縫合）,總結(jié),順序：1、脛骨截骨；2、股骨截骨；3、脛骨再處理；4、安裝假體。 6個(gè)截骨面：脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、股骨前髁、股骨后髁、兩個(gè)斜角 3個(gè)角度：脛骨平臺(tái)后傾角（7度）、股骨