腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎,遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)內(nèi)科教研室 陳靜,講授目的及要求,掌握 1、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的診斷 2、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的治療 熟悉 1、有關(guān)發(fā)病機(jī)理 2、病理特點(diǎn) 3、鑒別診斷 了解 兩病的并發(fā)癥,腸結(jié)核,定義 結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因 人型結(jié)核分枝桿菌（主要） 牛型結(jié)核分枝桿菌 感染途徑 經(jīng)口感染 血行播散 直接蔓延 好發(fā)部位 回盲部 停留時(shí)間長(zhǎng)，接觸機(jī)會(huì)多 淋巴組織豐富,病理,好發(fā)部位：回盲部升結(jié)腸空腸橫結(jié)腸降結(jié)腸闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸 1、潰瘍型腸結(jié)核： 特點(diǎn)：出血少 穿孔少 狹窄多。 2、增生型腸結(jié)核 見結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生瘤樣腫塊腸梗阻。 3、混合型腸結(jié)核,正?；孛ぐ?增生型腸結(jié)核,潰瘍型腸結(jié)核,混合型腸結(jié)核,臨床表現(xiàn),一、腹痛 部位：多在右下腹 性質(zhì)：隱痛、鈍痛、腹絞痛（腸梗阻時(shí)） 二、腹瀉與便秘 潰瘍型多有腹瀉，糊狀便，不含膿血或粘液，無 里急后重。 增生型常有便秘：羊糞狀便。 腹瀉和便秘交替。,臨床表現(xiàn),三、腹部腫塊 多在右下腹，輕、中度壓痛。 四、全身癥狀 潰瘍型：常有 增生型：多無 五、腸外結(jié)核表現(xiàn) 肺結(jié)核、盆腔結(jié)核,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、常規(guī)檢查 血沉：增快 結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性-強(qiáng)陽性,X線檢查,2、X線檢查 X線胃腸鋇餐造影或鋇灌腸檢查有重要診斷價(jià)值。 潰瘍型 可見X線鋇影跳躍征（stierlin sigh）。 對(duì)有梗阻者慎行鋇餐檢查。,3、結(jié)腸鏡檢查 活檢找到干酪性肉芽腫或結(jié)核桿菌有診斷價(jià)值。,診斷,1、中青年患者有腸外結(jié)核； 2、X線鋇餐檢查，回盲部有激惹、腸腔狹窄、變形等； 3、右下腹有壓痛、包塊、腹瀉、低熱、盜汗等； 4、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性； 5、抗結(jié)核治療有效； 6、結(jié)腸鏡檢查回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄； 7、病理檢查見干酪樣肉芽腫或結(jié)核桿菌（具有確診意義）。,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,治療,目的 消除癥狀 改善全身情況 促使病灶愈合 防治并發(fā)癥 1、加強(qiáng)支持治療 2、抗結(jié)核藥物治療 異煙肼 0.3g 口服 1次/日 利福平 0.45g 口服 1次/日 吡嗪酰胺 1.5g 口服 1次/日 乙胺丁醇 0.75g 口服 1次/日 鏈霉素 0.75g 肌注 1次/日 適合有肝功能減退的患者,四聯(lián)治療方案，療程6個(gè)月以上,治療,3、對(duì)癥治療 腹痛可予抗膽堿能藥物治療 攝入不足或腹瀉嚴(yán)重的注意保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 不完全性腸梗阻的可予胃腸減壓 4、手術(shù)治療 完全性腸梗阻 急性腸穿孔或慢性穿孔內(nèi)科治療無效 腸道大出血內(nèi)科止血無效 診斷困難需要剖腹探查,預(yù)防,肺結(jié)核的早期診斷及治療 肺結(jié)核患者不可吞咽痰液 牛奶滅菌,結(jié)核性腹膜炎,定義 結(jié)核桿菌感染引起的慢性彌漫性腹膜感染。,病因及發(fā)病機(jī)制,-結(jié)核分枝桿菌 腹膜 是一種慢性、彌漫性特異性感染腹膜炎癥。青壯年最多見，各年齡段均可見。 女性多于男性，約2：1。,血行播散 直接蔓延,病理分型,滲出型 粘連型 干酪型 滲出型、粘連型和干酪型的關(guān)系 1、三型同時(shí)存在稱混合型 2、滲出型是其他兩型的基礎(chǔ) 3、干酪型是重癥，并發(fā)癥常見,病理,滲出型 腹膜：充血、水腫、小結(jié)節(jié)形成 腹水：滲出液-少量至中量， 漿液纖維蛋白滲出物， 草黃色、血性、乳糜性。 粘連型,病理,干酪型,腸系膜淋巴結(jié) 干酪樣壞死,腸袢、大網(wǎng)膜、腸系膜 腹腔內(nèi)臟器粘連 分隔小房+滲出液,結(jié)核性膿腫,竇道和瘺管,臨床表現(xiàn),全身癥狀（結(jié)核毒血癥） 發(fā)熱與盜汗 低熱及中熱較多見 高熱多見于滲出型或干酪型 后期有營(yíng)養(yǎng)不良,臨床表現(xiàn),腹痛 臍周、下腹部或全腹 腹部觸診 腹壁柔韌感 腹水 少量至中等量 腹部腫塊 臍周 大小不一、結(jié)節(jié)感、活動(dòng)度小 其他 腹瀉 或腹瀉與便秘交替,并發(fā)癥,腸梗阻 常見，多見于粘連型 腸瘺 多見于干酪型，常合并腹腔膿腫 腸穿孔 腹腔膿腫,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷,中青年患者，有結(jié)核病史 長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱伴有腹痛、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊。 腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性 X線鋇餐發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性,鑒別診斷-以腹水為主要表現(xiàn)者,鑒別診斷,以腹部包塊為主 與腹部腫瘤及克羅恩病相鑒別 以發(fā)熱為主 與長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病相鑒別 以急性腹痛為主 與常見的外科急腹癥鑒別，注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶,治療,目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防治并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)治療 對(duì)癥治療（腹水治療） 抗結(jié)核治療 1、早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 2、結(jié)核性腹膜炎與原發(fā)灶同時(shí)治療 手術(shù)治療,手術(shù)治療,適應(yīng)證 1、并發(fā)完全性腸梗阻或不全性腸梗阻內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者 2、急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者 3、腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)者未能閉合著 4、診斷困難需剖腹探查者,抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)方案,異煙肼（INH） 0.3g 口服 1次/日 利福平（RFP） 0.45g 口服 1次/日 吡嗪酰胺（PZA） 1.5g 口服 1次/日 乙胺丁醇（EMB） 0.75g 口服 1次/日 INH+RFP+PZA或EMB三聯(lián) 兩個(gè)月 INH+RFP后續(xù) 抗結(jié)核總療程最少9個(gè)月,常見抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng),異煙肼（H）：周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害 利福平（R）: 肝功能損害、過敏反應(yīng) 吡嗪酰胺（Z）: 胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛 乙胺丁醇（E）: 視神經(jīng)炎 鏈霉素（S）: 聽力障礙、眩暈、腎功能損害,腹水治療,大量腹水可采取放腹水治療 分隔包裹性積液治療難度大、療程長(zhǎng)，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺治療。