一例心衰患者的病例討論,患者基本信息,患者，男，77歲，因“間斷胸悶、氣短30年，頭暈伴惡心、嘔吐14小時(shí)”入院。 現(xiàn)病史 患者緣于30年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，未在意，發(fā)作頻率及不適程度逐漸增加，反復(fù)就診于我科，診斷為“風(fēng)濕性心臟瓣膜病-二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心律失常-心房纖顫、心功能II級(jí)”，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院，后間斷發(fā)作，可進(jìn)行一般體力活動(dòng)，日常活動(dòng)無癥狀。14小時(shí)前感冒后出現(xiàn)頭暈，伴惡習(xí)、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中帶血，易咳出；有腹瀉，排便3次，大便成形，無發(fā)熱。就診于我院急診，給予“消炎、止吐等”治療后，為求進(jìn)一步診治，來我院就診。,既往病史,發(fā)現(xiàn)血壓增高10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用纈沙坦（代文）、美托洛爾（倍他樂克）等降壓藥，自述血壓控制在正常范圍。糖尿病史3個(gè)月，飲食控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。無藥物及食物過敏史。無煙酒等不良嗜好。,體格檢查,體溫36.8，血壓155/85mmHg，脈搏70次/分，呼吸20次/分。聽診呼吸音粗，雙肺未聞及哮鳴音及濕羅音。心率110次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不齊，心尖部可聞及2/6級(jí)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，未觸及震顫。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,輔助檢查,心電圖提示心律失常-心房顫動(dòng)； 血常規(guī)提示白細(xì)胞13.87109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.82； 尿酸470umol/L； B型鈉尿肽前體4440.0pg/ml。 胸片提示兩肺野清晰，主動(dòng)脈硬化，心臟增大，以左右心室增大為主。心彩超提示心臟瓣膜病二尖瓣重度狹窄兼中-重度關(guān)閉不全，雙房增大，升主動(dòng)脈增寬，室間隔增厚，肺動(dòng)脈壓力增高，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮及舒張功能減低，三尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，心包腔微量積液，EF：36%。 腦CT提示腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮，額部骨瘤，左側(cè)眼球改變。,出院診斷,風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣中度狹窄兼重度關(guān)閉不全 心律失常-心房纖顫 心功能III級(jí) 多發(fā)腔隙性腦梗死 上呼吸道感染,住院期間主要治療藥物,診療過程,2.16 患者仍有頭痛、氣短癥狀、咳嗽，并失眠。雙肺呼吸音粗，心率90次/分，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，雙下肢無水腫。1）加用多索茶堿，靜點(diǎn)；2）給予強(qiáng)心藥/西地蘭 0.2mg 3）右佐匹克隆 1片 2.17 患者胸悶、氣短癥狀較前改善。雙肺呼吸音粗，心率85次/分，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，雙下肢無水腫。 給予強(qiáng)心藥/西地蘭 0.2mg ；托拉塞米20mg 稀釋后靜推，加用口服利尿藥（呋塞米1片 2/日；螺內(nèi)酯1片 2/日 )。,診療過程,2.19 患者胸悶、氣短癥狀較前改善，有頭痛癥狀?；颊哂腥橄俳Y(jié)節(jié)的不良反應(yīng)，考慮為螺內(nèi)酯所致。,討論,1.患者為什么用螺內(nèi)酯？,心力衰竭的藥物治療,利尿劑在心衰治療中地位和作用,利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時(shí)-數(shù)天，為快速起效藥物，而其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。 但利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（受體阻滯劑,ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛） 因?yàn)椋核歉纳瓢Y狀的藥物,利尿劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：,短期應(yīng)用利尿劑可改善體液儲(chǔ)留，改善癥狀 中期應(yīng)用可改善心臟功能、癥狀、和運(yùn)動(dòng)耐力 遠(yuǎn)期：尚無臨床試驗(yàn)，因此利尿劑對(duì)心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知，目前為止，一般認(rèn)為利尿劑只是癥狀改善藥物,藥物選擇,襻利尿劑應(yīng)作為首選 噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級(jí)）,電解質(zhì)丟失,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生 并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失 RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,討論,2.該患者為什么出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)不良反應(yīng)？如何更換藥物？,螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，是保鉀利尿劑。 長(zhǎng)期服用可致男性女子性乳房、月經(jīng)紊亂、聲音改變、性功能低下等，其中以男性乳房發(fā)育最多見。,機(jī)制,男性乳房發(fā)育癥形成的原因復(fù)雜，現(xiàn)已被大家公認(rèn)的原因?yàn)轶w內(nèi)雌激素、雄激素的分泌代謝失衡所致。 螺內(nèi)酯為非選擇性醛固酮受體拮抗劑，可與孕酮和雄激素受體結(jié)合，以致雌性激素濃度相對(duì)升高，雌激素和雄激素兩者比例失調(diào)，從而引起乳腺組織增生發(fā)育。,危險(xiǎn)因素,出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有： 1.年齡因素，有研究表明中年后期出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的發(fā)生率約為40。多在50歲以后出現(xiàn)。 2.劑量因素，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，螺內(nèi)酯出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。 3.服用時(shí)間長(zhǎng)短因素，有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期大量用藥，也可引起男性乳房女性化。,本患者