大咯血的診療進(jìn)展,1、概念,咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24h500ml但部分人出血后將血吞咽入胃，或無(wú)力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。,2、病因及發(fā)病機(jī)理,2.1 病原微生物,細(xì)菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結(jié)核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡肺充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死、空洞形成，肺不張大咯血。,其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結(jié)核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床癥狀。,2.2風(fēng)濕類疾?。òńY(jié)締組織?。?風(fēng)濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致。 “彌漫性肺泡出血（DAH）” ，咯血有可能是疾病首發(fā)或主要癥狀。,近年來(lái)將這類疾病歸為一大類疾患，即 “肺小血管炎”。 其中韋格納肉芽腫 顯微鏡下多血管炎 肉芽腫性血管炎 肺炎腎出血綜合征 白塞氏綜合征 孤立性肺毛細(xì)血管炎 DAH（彌漫性肺泡出血） 發(fā)生咯血較多。,2.3肺血管畸形及先天肺結(jié)構(gòu)異常,如 支氣管肺動(dòng)-靜脈瘺， 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH） 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 隔離肺 先天性支氣管-肺囊腫，等,2.4 肺血管栓塞癥（PTE） 2.5 心源性 如 二尖瓣狹窄 急性左心衰竭 左房粘液瘤 血管畸形（如冠狀動(dòng)脈竇與肺動(dòng)脈溝通） 心肺血管相通。,2.6 肺子宮內(nèi)膜異位癥 2.7 非感染性肺炎 如 塵肺 外源性過敏性肺泡炎 過敏性肺炎 肺微石病 支氣管結(jié)石病 肺結(jié)節(jié)病 DPB，等。,2.8 肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉(zhuǎn)移 瘤，尤其是并發(fā)空洞時(shí). 2.9 血液病，影響出、凝血機(jī)制及各 種原因所致DIC. 2.10 物理因素：震蕩肺，胸部外傷 肺外科手術(shù)及氣管斷裂.,3、鑒別診斷,3.1 上下氣道，特別是后鼻道，觸摸咽后壁血管瘤。照明。,3.2上消化道出血及咯血,3.3 心源性、肺源性,3.4 全身性出血性疾病以咯血為主,血液系統(tǒng)病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時(shí)首發(fā)。有時(shí)主要出血部位為呼吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復(fù)雜等，當(dāng)易于診斷。,某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細(xì)血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發(fā)。但有其獨(dú)特特點(diǎn)。 注意咯血外癥狀（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學(xué)史，既往史，會(huì)提供重要線索。,4、咯血的輔助檢查,4.1 出凝血機(jī)制檢查。特別伴皮膚、粘 膜、多器官出血，懷疑PTE者， 應(yīng)作APTT、C-二聚體檢查. 4.2 痰。痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作 痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、癌細(xì)胞 檢查.,絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時(shí)作點(diǎn)片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。,4.3 胸透、胸片,4.4 CT、MRI,多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無(wú)陽(yáng)性所見，或不肯定。 目前除普通CT外，當(dāng)有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強(qiáng)掃描對(duì)血管及淋巴結(jié)病變更清晰。,對(duì)支擴(kuò)的診斷陽(yáng)性率較高，可大部分取代支氣管造影。 對(duì)小腫瘤，縱膈、肺內(nèi)腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價(jià)值。 MRI的“流空現(xiàn)象”有助于血管淋巴結(jié)的鑒別及了解血管病變。 但不可認(rèn)為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。,4.5 纖支鏡檢查,多配合纖支鏡局部止血治療。多用于： 大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位. 胸片和CT無(wú)明確病灶。 準(zhǔn)備局部止血. 外傷咯血，為了解有無(wú)支氣管斷裂. 肺術(shù)后咯血，了解有無(wú)殘端出血。,在咯血未止的情況下作此檢查，應(yīng)作好生理監(jiān)測(cè)，搶救準(zhǔn)備，充分吸血，吸氧。出血嚴(yán)重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質(zhì)氣管鏡配合。,4.6 支氣管造影,主要為了解支氣管擴(kuò)張情況，目前多由CT部分代替。 一般咯血停止2周后再作，為手術(shù)作準(zhǔn)備。 目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影。,4.7 支氣管動(dòng)脈造影,為BAE作準(zhǔn)備。 可以了解出血的支氣管動(dòng)脈（出血未完全停止時(shí)作），決定栓塞血管部位。 了解有無(wú)血管畸形，特別是頸動(dòng)脈交髓支，預(yù)防截癱。,可發(fā)現(xiàn) 支氣管動(dòng)脈異常擴(kuò)張 動(dòng)脈瘤（如結(jié)核所致Rasmussen氐動(dòng)脈瘤） 肺支氣管動(dòng)脈瘺 發(fā)現(xiàn)體循環(huán)肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈異常增粗，均是栓塞的主要依據(jù)。 既使病因明確的病，如肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺囊腫等，因可了解支氣管動(dòng)脈損傷，為BAE治療也是必要的。,4.8 肺動(dòng)脈造影,大咯血多數(shù)為支氣管動(dòng)脈（體循環(huán)）。 但少數(shù)，特別是BAE后再出血，可能有肺動(dòng)脈出血。 在頑固性咯血者可通過右心導(dǎo)管作肺動(dòng)脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國(guó)內(nèi)開展不多。,4.9 同位素掃描，包括通氣/灌注掃 描，主要為診斷肺栓塞。 4.10 其他檢查 肝腎功能，結(jié)核，腫瘤標(biāo)志物， ANCA，傳染病特異檢查、抗體測(cè) 定，僅用于可疑特殊病因咯血。,5、治療,5.1 防治窒息,大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。 保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血. 生理監(jiān)測(cè). 建立靜脈通道. 胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜. 絕對(duì)臥床. 氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備. 心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備. 輸血準(zhǔn)備。,5.2 止血藥,垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點(diǎn)維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射。 。,5.2 止血藥,擴(kuò)血管藥：降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴(kuò)張的四肢、軀干血管，起到“內(nèi)放血”作用。與縮血管藥合用可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產(chǎn)素，心痛定等，單用，合用均可。,5.2 止血藥,皮質(zhì)激素-增加血管能力，減少滲出，降低肝素水平，主要用于結(jié)核及炎癥出血。非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療。,5.2 一般止血藥,作用于出、凝血障礙。 依其功能，一般選用一種，配成“止血?jiǎng)?，?yīng)用于大咯血已止住，小量出血者。 如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對(duì)羧基芐胺，增加血小板及毛細(xì)血管功能的止血敏，安絡(luò)血，參與凝血酶原合成的維生素K，對(duì)抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥，止血粉等。,近年來(lái)應(yīng)用蛇毒素制劑，立止血、 凝血酶應(yīng)用于局部止血。,5.2 其它,如10%高滲鹽水20ml，1-2次/天靜注，改變晶體滲透壓，反射性引起垂體釋放抗利尿激素而止血。 西米替丁200mg，8h一次，用于肺結(jié)核反復(fù)出血，認(rèn)為可拮抗組胺擴(kuò)血管作用，有助于縮血管。 甲硝唑有對(duì)抗肝素作用，500mg靜點(diǎn) 2/日。 腫瘤患者并大咯血，局部放射治療，造成局部病變、水腫，壓迫血管閉塞，可考慮。,5.2 纖支鏡局部止血,和部位診斷同步進(jìn)行。 冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。 氣囊，充氣或充水堵塞一側(cè)氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時(shí)間長(zhǎng)甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年應(yīng)用較少。,看到出血灶，局部用藥為有效辦法， 0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml， 或麻黃素3mg 或凝血酶2000-6000 溶于鹽水局部注射。 出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內(nèi)可采用。 低功率YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應(yīng)用報(bào)告。,5.2 BAE（支氣管動(dòng)脈栓塞）,至200年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仍認(rèn)為是目前保守治療咯血最有效辦法。 常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。 有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。,可按出血灶栓塞相應(yīng)支氣管動(dòng)脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動(dòng)脈較大分支。 適應(yīng)于反復(fù)咯血，部位不定，不擬手術(shù)，診斷不明，肺切除后出血。 合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過性，輕微。,5.2 手術(shù)及其它,手術(shù)一般是為了根除病因，同時(shí)停止咯血。如明確的單側(cè)支擴(kuò)有手術(shù)指征者，肺空洞性結(jié)核，肺膿瘍，肺曲菌球，擬行手術(shù)的肺腫瘤。 單純?yōu)橹寡中g(shù)者已基本不作。 氣腹目前已很少應(yīng)用,以上僅供咯血治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血病因，從病因上治療才是根治。,6、特殊咯血,6.1 肺結(jié)核咯血 6.2 月經(jīng)咯血 6.3 肺出血-腎炎綜合征 6.4 肺小血管炎伴DAH 6.5 老年人咯血,大咯血的緊急處理流程,發(fā)現(xiàn)患者有咯血癥狀 1.輸血 咯血過多，血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予少量輸血。 2.吸氧 3.運(yùn)用止血藥物：腦垂體后葉素 用法及注意禁