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安徽省實驗動物許可證年檢申請表（ ）年度 填報單位（公章）：填報日期：安徽省科技廳 印制填表說明1、單位名稱、法定代表人應(yīng)與許可證內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)。2、每一個許可證，應(yīng)分別填寫年檢申請表。3、表格不夠使用時，可另加附頁。4、設(shè)施地點應(yīng)詳細(xì)具體，能注明樓號和層數(shù)的，應(yīng)當(dāng)注明。單位名稱設(shè)施地點許可證號適用范圍法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail從業(yè)人員 情況持證上崗情況主要從業(yè)人員姓名崗位證書編號本年度人員參加培訓(xùn)情況年度體檢情況設(shè)施運行情況設(shè)施類別屏障環(huán)境和IVC（ ）普通環(huán)境（ ） 設(shè)施面積(m2)屏障環(huán)境（不包括IVC）普通環(huán)境設(shè)施正常運行（ ）設(shè)施未正常運行（原因）：動物生產(chǎn)情況生產(chǎn)許可證單位填動物名稱及品系級別生產(chǎn)量(只/年)自用量(只/年)銷售量(只/年)出售動物時，是否開具實驗動物質(zhì)量合格證明 是（ ）否（ ）飼料使用情況使用飼料名稱級別飼料來源單位名稱使用量（噸/年）動物使用情況使用許可證單位填使用動物名稱及品系級別動物來源單位名稱使用量(只/年)購買動物時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明 是（ ）否（ ）是（）否（）飼料使用情況使用飼料名稱級

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