慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)與診療 【摘要】慢性支氣管炎(chronicbronchitis，簡稱慢支)是指氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫、甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病。是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見。據(jù)1992年國內(nèi)普查統(tǒng)計(jì)資料，患病率為3.2。 【關(guān)鍵詞】慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)診療 1慢性支氣管炎的病因 1.1吸煙研究證明，吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系。大部分病人均有吸煙史，吸煙時(shí)間越長，煙量越大，患病率也越高；戒煙后可使病情緩解，甚至痊愈；動物實(shí)驗(yàn)證明，吸煙霧可引起以下改變：副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣；呼吸道纖毛運(yùn)動減弱；支氣管黏液分泌增加，氣道凈化能力減弱；支氣管黏膜充血、水腫、黏液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，易導(dǎo)致感染。 1.2感染感染是慢支發(fā)生和發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細(xì)菌感染。病毒以鼻病毒、黏液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒多見。細(xì)菌以流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型鏈球菌及奈瑟球菌多見。 1.3理化因素刺激性煙霧、粉塵、大氣污染(二氧化硫等)的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因。長期吸入硫酸、鹽酸蒸汽的工作人員，由于化學(xué)性損傷，可患職業(yè)性慢支。在我國城市和農(nóng)村，以煤炭和木材為燃料做飯取暖，無排煙設(shè)施，造成室內(nèi)空氣污染，也是一個(gè)重要的致病因素。 1.4過敏因素?fù)?jù)調(diào)查，喘息型支氣管炎往往有過敏史。過敏反應(yīng)可使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢支。 1.5其他植物神經(jīng)功能失調(diào)、呼吸道防御功能低下、遺傳以及營養(yǎng)因素也是慢支的易患因素。 2臨床表現(xiàn) 2.1癥狀多數(shù)起病緩慢，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。咳嗽支氣管黏膜充血、水腫，管腔內(nèi)分泌物聚集可引起咳嗽。咯痰清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液泡沫性痰，急性發(fā)作伴細(xì)菌感染時(shí)，咯黏液膿性痰，痰量增多喘息喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可引起喘息。反復(fù)發(fā)作，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可有氣急，先有活動后氣急，嚴(yán)重時(shí)稍活動即氣急加重?？傊?，慢支的主要癥狀為咳嗽、咯痰、喘息。 2.2體征早期可無體征，急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音。喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音。 2.3X線表現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂，可有斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀陰影，以下肺野較明顯。 2.4呼吸功能檢查小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容積曲線在75、50，流量明顯下降。閉合容積增加。發(fā)展到氣道狹窄或阻塞時(shí)，F(xiàn)EV1減少(<70)，MVV減少(<預(yù)計(jì)值的80)。 2.5血液檢查急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。喘息型者嗜酸粒細(xì)胞可增多。 3診斷與鑒別診斷 3.1診斷 咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，排除其他心肺病患時(shí)，可做出診斷。每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(X線、肺功能，亦可診斷)。 3.2鑒別診斷慢性支氣管炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別： 3.2.1支氣管哮喘常于青年或幼年起病，一般無慢性咳嗽、咯痰史；以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解期無癥狀。 3.2.2支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)咯血肺部體征以固定性濕啰音為主；可有杵狀指(趾)，X線檢查下肺紋理紊亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影或CT可以鑒別。 3.2.3嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者常有過敏史，長期干咳、胸悶，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰中嗜酸粒細(xì)胞比例增高，超過3，常規(guī)肺功能檢查正常。 3.2.4肺纖維化兩者均有慢性咳嗽、氣短等癥狀，肺纖維化病人胸片上的網(wǎng)狀紋理容易誤診為慢性支氣管炎。作者曾總結(jié)10例肺纖維化，其中3例被誤診為慢性支氣管炎。仔細(xì)聽診在胸部下后側(cè)可聞Velcro啰音，動脈血?dú)夥治鯬aO2降低，肺功能檢查為限制性通氣功能障礙?？沙霈F(xiàn)杵狀指。 3.2.5.肺結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀，1/3病人有咯血，X線和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。 3.2.6肺癌患者年齡常在40歲以上，刺激性咳嗽，常伴咯血，X線檢查有塊影或結(jié)節(jié)影，痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢可明確診斷。 3.2.7矽肺有粉塵和職業(yè)接觸史，X線檢查肺部可見矽結(jié)節(jié)，肺門陰影擴(kuò)大。 4治療 4.1急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的原因最多見的為細(xì)菌或病毒感染，應(yīng)確定急性發(fā)作的原因及病情嚴(yán)重程度，決定門診或住院治療。 4.1.1控制感染應(yīng)用抗菌藥物，可分為經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療，經(jīng)驗(yàn)治療可給予內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g，每日3次。左氧氟沙星0.2g，每日2次。 近年研制開發(fā)的氟喹諾酮類，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星等相比，具有以下特點(diǎn)：對革蘭陽性球菌的抗菌活性增強(qiáng)，如葡萄球菌屬(包括MRSA及MRCNS)、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌(PSSP及PRSP)、糞腸球菌、屎腸球菌等，但耐環(huán)丙沙星菌株對之耐藥。對厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)。加強(qiáng)對肺炎支原體、肺炎衣原體、沙星衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌、弓形蟲、結(jié)膜分支桿菌及其他分支桿菌的作用。對革蘭陰性桿菌仍保留良好抗菌活性。新開發(fā)的品種有莫昔沙星(Moxifloxacin)、加替沙星(Gatiflixacin)、吉米沙星(Cermifoxacin)、西他沙星(Sitafloxacin)等，其中莫昔沙星被稱為專為治療呼吸道感染的新喹諾酮類藥物，對肺炎鏈球菌的體外活性是環(huán)丙沙星的416倍，對金黃色葡萄球菌是環(huán)丙沙星的16倍，對脆弱擬桿菌亦有較好活性，而抗支原體、衣原體的活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)66125倍。莫西沙星0.4g，每日1次。或加替沙星0.4g，每日2次。較重者可用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水100250ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次?；蚰魃承?.4g，靜脈點(diǎn)滴，每日1次。目標(biāo)治療為根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選藥。 4.1.2祛痰、鎮(zhèn)咳對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有溴己新16mg，每日3次。鹽酸氨溴索(ambroxol)30mg，每日3次。羧甲斯坦(carbociWTeine)0.5g，每日3次。 4.1.3解痙、平喘 茶堿類茶堿緩釋或控釋片0.2g，每日2次。氨茶堿(aminophylline)0.1g，每日3次。 抗膽堿藥異丙托溴氨(ipratropium)氣霧劑4080g(每噴20g)，霧化吸入，每日2次。 噻托溴氨為一種新的抗膽堿類舒張支氣管藥物，在緩解癥狀、改善患者肺功能、改善健康狀況及減少急性加重頻率方面均優(yōu)于異丙托溴氨。用量為181g/d。 2腎上腺素受體激動劑.沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，100200g(每噴100g)，霧化吸入，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過812噴。特布他林(ter-butal