廣東省排污許可證變更申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報變更后情況）名稱(公章)排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼單位地址 聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及電話行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 變更內(nèi)容及原因新鮮用水量（萬噸/年）能源消耗量（萬噸標(biāo)煤/年）廢水排放量（萬噸/年）廢氣排放量（萬標(biāo)立方米/年）主要生產(chǎn)工藝（可附頁）污水治理設(shè)施處理能力(噸/日)廢水處理工藝（可附頁）廢氣治理設(shè)施處理能力(標(biāo)立方米/時)廢氣處理工藝（可附頁）其他二、水污染物排放情況（申請單位填報變更后情況）排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排放去向1、直接進(jìn)入海域 2、直接進(jìn)入江河、湖、庫等水環(huán)境 3、進(jìn)入城市下水道（再入沿海海域）4、進(jìn)入城市下水道（再入江河、湖、庫） 5、進(jìn)入城市污水處理廠 6、直接進(jìn)入污灌農(nóng)田 7、進(jìn)入地滲或蒸發(fā)地 8、進(jìn)入其他單位 9、工業(yè)廢水集中處理廠 10、 其他受納水體排污口信息排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢水排放量限值（萬噸/年）廢水排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁。三、大氣污染物排放情況（申請單位填報變更后情況）排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排污口信息排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢氣排放量限值（萬標(biāo)立方米/年）廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注：排污口、污染物可附頁。四、申請單位需提交的相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1申請單位營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證等法定身份證明；法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明2建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3. 建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)竣工驗收批復(fù)文件4、排放污染物申報登記表5、最近一年內(nèi)符合環(huán)境監(jiān)測頻次要求的環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)報告及設(shè)備運(yùn)行證明6、現(xiàn)有企業(yè)原排污許可證正、副本7. 其他備注：1、以上材料應(yīng)提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件留存。2、排污單位申領(lǐng)試運(yùn)行或試生產(chǎn)期間的排污許可證可不提供申領(lǐng)中第3項材料。五、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日六、環(huán)保部門審批意見變更后