幽門成形在近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用體會作者：高忠誠張連芳董淑曉 【關(guān)鍵詞】幽門 【關(guān)鍵詞】近端胃切除；幽門成形；殘胃排空障礙；反流性食管炎 近端胃切除術(shù)是治療胃底賁門癌的常用術(shù)式，手術(shù)可以經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合。由于手術(shù)切斷胃迷走神經(jīng)，切除賁門，殘胃的排空功能受到影響，食管反流幾率增加，部分患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的殘胃排空障礙和反流性食管炎。我科自19982004年共做54例近端胃切除術(shù)，其中28例術(shù)中加做了幽門括約肌切開成形，我們發(fā)現(xiàn)加做了幽門括約肌切開成形可以預(yù)防殘胃排空障礙和反流性食管炎的發(fā)生，明顯改善生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。 1臨床資料 1.1一般資料幽門括約肌切開成形組28例，男17例，女11例，年齡4173歲。其中賁門癌8例，胃癌15例，胃潰瘍1例，胃底淋巴瘤4例。 1.2手術(shù)方法手術(shù)前常規(guī)置胃管，在全麻下手術(shù)，胃大小彎側(cè)游離范圍按全胃切除術(shù)操作，但須保留胃網(wǎng)膜右血管起始部23支滋養(yǎng)血管，然后在距腫瘤遠斷6cm處斷胃，遠側(cè)斷端關(guān)閉，充分游離食管下段68cm，在賁門上方24cm（視腫瘤上界而定）切斷食管，將食管與遠側(cè)胃后壁吻合，手工吻合加做漿肌層套縫，同時按照D2術(shù)式要求清除淋巴結(jié)。然后于幽門上方縱形切開幽門括約肌約2cm，顯露粘膜，橫形縫合切口。常規(guī)在吻合口左后方置引流管。術(shù)后胃管置放56d，恢復(fù)飲食后無特殊情況拔管。未切開組26例，病例組成及處理同前。所得計數(shù)資料采用2檢驗，P0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 幽門括約肌切開成形組28例患者無1例發(fā)生吻合口瘺，腸功能恢復(fù)后平均每日胃液引流量較少，無1例發(fā)生胃排空障礙。少數(shù)有上腹不適，3個月后上消化道鋇餐檢查及胃鏡示胃液潴溜8例（少量），無1例有食道及吻合口粘膜潰爛水腫性改變。診斷為淺表性胃炎。對照組26例，腸功能恢復(fù)后平均每日胃液引流量較多。發(fā)生1例吻合口瘺。術(shù)后發(fā)生殘胃排空障礙4例，發(fā)生率為16.8%，其中1例反復(fù)發(fā)作，半年后全身衰竭死亡；2例保守治療好轉(zhuǎn)未復(fù)發(fā)；1例術(shù)后4個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良，于全麻下進腹行幽門括約肌切開成形并腸造瘺術(shù)，再手術(shù)后患者順利恢復(fù)飲食，體重逐漸增加。17例3個月后行上消化道鋇劑及胃鏡檢查示胃液大量潴溜，反流進食道。12例出現(xiàn)食道及吻合口粘膜潰爛水腫性改變，診斷為反流性食管炎（23度）。術(shù)后兩組消化道癥狀隨訪情況見表1。 表1術(shù)后消化道癥狀隨訪（略) 3討論 3.1近端胃切除術(shù)目前仍是治療胃底賁門癌的常用術(shù)式。較之其它術(shù)式，近端胃切除由于保留了遠側(cè)胃，胃的功能得以部分保留，重建的消化道更符合生理要求，病人的全身營養(yǎng)狀況獲得維持，為綜合性治療奠定了基礎(chǔ)。 3.2胃的神經(jīng)支配包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者的作用是促進胃的分泌和運動功能。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。除此之外，胃腸道的管壁內(nèi)還有壁內(nèi)神經(jīng)叢，在正常情況下，外來神經(jīng)對壁內(nèi)神經(jīng)叢內(nèi)有調(diào)制作用，但當(dāng)切斷外來神經(jīng)后節(jié)細胞間仍有機能上的聯(lián)系，壁內(nèi)神經(jīng)叢可以單獨起作用，完成局部反射2。因此即使切斷了胃迷走神經(jīng)，由于壁內(nèi)神經(jīng)叢的作用，幽門不一定松弛。我們在近端胃切除手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，在迷走神經(jīng)切斷、食管胃吻合完畢后檢查幽門，有些病例幽門括約肌很厚，幽門口很小，幽門并不松弛。由于在游離胃的過程中不可避免地牽拉胃壁，術(shù)后發(fā)生幽門水腫的可能性較大。近端胃切除后失去賁門生理上的括約作用。胃酸從胃向食管腔反流引起吻合口水腫、炎癥，甚至發(fā)生吻合潰瘍。依照這個論點，近端胃切除術(shù)反流性食管炎和殘胃排空障礙的發(fā)生幾率較高，因此，幽門括約肌切開成形有其必要性。 3.3近端胃切除后幽門括約肌的作用應(yīng)予再評價生理狀態(tài)下，幽門括約肌并不具有充分管制食物通過幽門的作用，幽門竇、幽門括約肌和十二脂腸第一部在解剖結(jié)構(gòu)與生理功能上成為一個統(tǒng)一體。三者的緊張性和對蠕動波到達時產(chǎn)生的反應(yīng)具有一致性。胃內(nèi)液體食物的排空取決于幽門兩側(cè)的胃和十二指腸內(nèi)的壓力差3。全胃的收縮和蠕動保證了胃的正常排空。胃迷走神經(jīng)切斷及上部胃體的切除，必然導(dǎo)致殘胃的排空運動功能受到影響，因此就打破了三者之間的平衡，出現(xiàn)幽門水腫或痙攣更加重上述情況，極大可能導(dǎo)致胃潴溜。腸道功能恢復(fù)前兩組的胃液引流量無明顯差異；腸道功能恢復(fù)后，幽門括約肌切開成形組胃液潴溜量明顯少于未切開組。說明術(shù)后進入十二指腸內(nèi)胃液切開組明顯多于未切開組。 3.4通過隨訪我們發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后病人均有飯后腹脹、噯氣，切開組病人腹脹程度較未切開組病人的輕，持續(xù)時間短（0.01）。對照上腹隱痛、不適感兩組亦有明顯差異（0.05）。反酸、胸骨后燒灼感、晨間胃液潴溜量等，切開組明顯低于未切開組（0.01）。我們認(rèn)為雖然幽門括約肌切開成形破壞了幽門的抗反流作用，增高了反流性胃炎的發(fā)生率，但是能夠縮短食物胃液的滯胃時間，減少因消化不良發(fā)生胃炎食管炎的可能性，不一定能增高殘胃發(fā)病率，相反能明顯提高生活質(zhì)量，利于病人的術(shù)后康復(fù)，具有應(yīng)用價值。 參考文獻 1.王舒寶.從胃癌手術(shù)的歷史演變探討胃癌的現(xiàn)代外科治療.中國實用外科雜志，1999