胃十二腸潰瘍的外科治療,臨淄區(qū)人民醫(yī)院普外科 王林忠,解剖生理概要,（一）胃的位置和分區(qū) （二）胃壁的結(jié)構(gòu) （三）胃的韌帶 （四）胃的血管 （五）胃的淋巴引流 （六）胃的神經(jīng),胃的位置和分區(qū),胃壁的結(jié)構(gòu),胃壁的結(jié)構(gòu),胃的血管,胃的血管,胃的淋巴引流,胃的淋巴引流,胃的神經(jīng),胃的生理（一）,近端胃（U+M） 接納、儲存、分泌胃酸 遠(yuǎn)端胃（胃竇） 分泌堿性胃液，磨碎（2mm)、攪拌、初步消化 胃排空 混合食物4-6h 胃運動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：副交感和交感 壁細(xì)胞HCl，主細(xì)胞胃蛋白酶原,胃的生理（二）,自然分泌（消化間期分泌） 基礎(chǔ)胃液 刺激性分泌頭相、胃相、腸相 頭相 視覺刺激迷走N壁、主、粘液、G細(xì)胞；胃粘膜肥大細(xì)胞的組胺經(jīng)旁分泌 胃相 食物化學(xué)成份對胃粘膜的化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射（胃泌素介導(dǎo)），迷走迷走長反射 腸相 小腸膨脹、化學(xué)物質(zhì)刺激,十二指腸的解剖生理,上部 降部 水平部 升部,十二指腸的生理功能,食糜在十二指腸引起CCK的釋放，刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放，進(jìn)一步抑制胃酸分泌，同時增加幽門括約肌的張力作用，抑制胃排空。,消化性潰瘍的外科治療,概述,1. 胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱胃十二指腸潰瘍。 2. 因潰瘍的形成與胃酸蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱消化性潰瘍。 3. 消化性潰瘍的內(nèi)科治療效果提高，需要外科手術(shù)治療的潰瘍病人較前顯著減少。 4. 外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等。,消化性潰瘍發(fā)病機制,幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP)引起胃酸分泌增加和相關(guān)調(diào)節(jié)機制障礙 胃粘膜屏障損害 病理性高胃酸分泌 非甾體類抗炎藥 粘液碳酸氫鹽屏障、胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接、豐富的胃粘膜血流,十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證,潰瘍急性穿孔 大出血 瘢痕性幽門梗阻 曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍，內(nèi)科治療無效,難治性潰瘍 穿透性潰瘍 復(fù)合潰瘍 球后潰瘍,胃潰瘍特點,內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 高于外科 藥物治療療效差 較球潰患者年高體弱 5%的惡變率 胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌區(qū)分困難,手術(shù)適應(yīng)證,合適的內(nèi)科治療失敗 發(fā)生大出血、幽門梗阻或穿孔 復(fù)合潰瘍 胃大彎潰瘍 巨大潰瘍（2.5cm）或疑潰瘍惡變,急性胃十二指腸潰瘍穿孔,1. 是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見的外科急腹癥。 2. 起病急、病性重、變化快，需緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。 3. 潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢，發(fā)病年齡漸趨高齡化。 4.十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。,病因和病理,部位：十二指腸前壁和胃小彎 病理：游離穿孔消化液、內(nèi)容物腹腔化學(xué)性腹膜炎6-8h 化膿性腹膜炎 包裹穿孔鄰近臟器或大網(wǎng)膜包裹膿腫破潰 病因：大腸桿菌、鏈球菌,臨床表現(xiàn),潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加?。?情緒波動，過度疲勞，暴食、刺激飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物為誘因； 突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速波及全腹； 可伴面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降等休克表現(xiàn)；伴惡心、嘔吐 體檢：表情痛苦，仰臥微屈膝、腹式呼吸減弱；全腹壓痛反跳痛，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，移動性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。 發(fā)熱，WBC個，血淀粉酶輕度升高； 立位X線：80%病人可見膈下游離氣體（新月形）,診斷與鑒別診斷,診斷：潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇烈疼痛+腹部體征，給合X線和化驗，診斷性腹穿抽出消化液或食物殘渣不難作出明確診斷。 鑒別： 急性膽囊炎； 急性胰腺炎； 急性闌尾炎。,治療,非手術(shù)治療： 適用癥：一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔，穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；或造影提高穿孔業(yè)已封閉的病人。 禁忌癥：不適用于伴有出血、幽門梗阻 、疑有癌變等情況的穿孔病人。,措施包括： （1）持續(xù)胃腸減壓； （2）輸液維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持； （3）經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥 物 注意事項： 治療 6-8小時，期 間嚴(yán)密觀察，加重手術(shù)。 非手術(shù)治療病人少數(shù)可出現(xiàn)膈下膿腫或腹腔膿腫 痊愈者應(yīng)行胃鏡檢查排除胃Ca，根治HP感染并制酸治 療。,治療,手術(shù)治療： （1）單純穿孔修補術(shù) 優(yōu)點：操作簡便，手術(shù)時間短，安全性高。 缺點：二次手術(shù) 適應(yīng)征： A：穿孔時間8小時，腹腔感染、炎性水腫重，膿性滲出多。 B：無潰瘍病史，未正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻史，特別是十二指腸潰瘍病人。 C：有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受。,治療,（2）徹底性潰瘍手術(shù)： 優(yōu)點：同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。 缺點：耗時、風(fēng)險大、技術(shù)要求高。 適應(yīng)征： A：一般情況良好，8h腹腔污染不嚴(yán)重； B：慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療 或治療期間穿孔； C：十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔 D：有幽門梗阻或出血史者。,治療,手術(shù)方法： A：胃大部切除術(shù)。 C：對十二指腸潰瘍穿孔：穿孔縫合+高選迷切或選迷切+胃竇切除。,治療,胃十二指腸潰瘍大出血,1. 胃十二指腸病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍病大出血。 2. 胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約點50%以上。其中5%-10%需要外科手術(shù)治療。,病因與病理,部位：十二指腸球部后壁和胃小彎 病因：活動性潰瘍基底的血管壁被侵蝕， 大多數(shù)為動脈出血。,臨床表現(xiàn),取決于出血量和出血速度 主要是嘔血和解柏油樣黑便； 嘔血前有惡心； 便血前后心悸，眼前發(fā)黑，乏力，全身疲軟甚至?xí)炟剩?短期800ml可出現(xiàn)休克癥狀； 紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。,鑒別診斷,食管曲張靜脈破裂出血； 胃Ca出血； 應(yīng)激性潰瘍出血； 其他：膽道出血，賁門粘膜撕裂綜合征，食管炎等。,治療,原則：補充血容量，防治休克、止血。 補充血容量，平衡鹽液、輸血、代血漿等 留置胃管：冰腎上腺素鹽水 46小時/次 急癥胃鏡檢查：電凝、噴酒藥物等 止血、制酸藥物 急癥手術(shù)，10%左右不能止血,手術(shù)指征,出血快，量大，短期出現(xiàn)休克或短期（6-8小時）需輸血800ml方能維持血壓和血細(xì)胞比容。 年齡60歲伴動脈硬化者，不易自行止血。 近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻。 正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。 胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，及早手術(shù)。 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍低部血管顯露。,手術(shù)方法,包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。 十二指腸后壁穿透潰瘍，切開前壁，貫穿縫扎A，再行高選迷切加胃竇切除或加幽門成形或曠置潰瘍的畢式胃大部切除加胃十指腸A，胰十二指腸上動脈結(jié)扎。 重癥難以耐受手術(shù)，非吸收縫線于潰瘍底部貫穿縫扎。,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,胃十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍、十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻。,病理機制,幽門梗阻： 痙攣、炎癥水腫，暫時的可逆的； 瘢痕，永久的手術(shù)治療,臨床表現(xiàn),腹痛、反復(fù)嘔吐為主要癥狀； 上腹腫脹不適陣發(fā)性胃收縮痛伴噯氣、惡心嘔吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，嘔后舒適。 體檢上腹隆起，可見胃型，胃蠕動波，振水音。 營養(yǎng)不良、消瘦，電解質(zhì)紊亂。 X線出現(xiàn)胃貯留、大胃（鋇餐透視應(yīng)注意）,鑒別診斷,活動潰瘍所致幽門痙攣水腫，不是經(jīng)常性是暫時的，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙、制酸藥，疼痛和梗阻可緩解。 十二指腸球部以下的梗阻性病變?nèi)缡改c腫瘤、胰頭Ca、十二指腸淤滯癥，嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐鑒別。 胃Ca梗阻 病程短、胃擴張輕，惡病質(zhì)等晚期改變,治療,保守：經(jīng)1周包括胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)，靜脈制酸藥好轉(zhuǎn)時則繼續(xù)保守，否則手術(shù)。 手術(shù)：瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)征。 術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，留置鼻胃管，溫鹽水洗胃，糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況，維持水電平衡，糾正脫水，糾正低鉀低氯性堿中毒。 目的：解除梗阻，消除病因。 方法：胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除，老年病人不能耐受手術(shù)可采用胃空腸吻合加迷走N干切斷術(shù)。,手術(shù)方法及注意事項,目的和方法,目的：永久減少胃酸、胃蛋白酶 手術(shù)方法：迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃大部切除術(shù),（一）胃大部切除術(shù),原理 切除大部胃，減少壁細(xì)胞和主細(xì)胞切除胃竇部，減少G細(xì)胞切除潰瘍和好發(fā)部位。 切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4，從胃小彎胃左動脈第一降支的右側(cè)到胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈最下第一個垂直分支左側(cè)的連線，大致可切除胃的60%（圖）,潰瘍病灶的處理：盡量切除，可以曠置。 吻合口的位置與大?。?-4cm(2橫指) 近端空腸的長度與走向：越靠十二指腸空腸抗酸能力越強，因此無張力和不成銳角的前提下，吻合口近端空腸段宜短。近端空腸位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸以利排空。,胃腸道重建方法,畢（Billroth）式。 畢式 胃空腸Roux-enY吻合,胃腸道重建方法,霍氏法,波氏法,莫氏法,艾氏法,（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（加幽門成形術(shù)） 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),術(shù)后并發(fā)癥,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥,1、術(shù)后胃出血 正常24小時胃管引流300ml或少許暗紅色或咖啡色物。 24小時出血多屬術(shù)中止血不確切。 4-6天出血常為吻合口粘膜壞死脫落導(dǎo)致。 10-20天出血為吻合口縫線感染、粘膜下膿腫腐蝕血管 多可采用非手術(shù)療法止血，必要時可作胃鏡或血管造影（介入）出血不能止或出血量大應(yīng)手術(shù)止血。 2、胃排空障礙：胃切除術(shù)后排空障礙屬動力性胃通過障礙，發(fā)病機制尚不完全明了。多數(shù)經(jīng)保守治療，禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，胃動力促進(jìn)劑等好轉(zhuǎn)，若無改善應(yīng)當(dāng)考慮合并機械性梗阻因素存在的可能。,3、胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺 高選迷切胃小彎血供小彎胃壁缺血壞死。 吻合口破裂或瘺，原因縫合技術(shù)不當(dāng)；吻合口張力過大；組織血供不足；貧血、水腫、低蛋白血癥 處理,4、十二指腸殘端破裂：發(fā)生在畢式吻合，原因：十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。 處理：立即手術(shù)，關(guān)閉十二指腸殘端，行十二指腸造瘺與腹腔引流。 預(yù)防：正確處理殘端，放造瘺管，避免胃空腸吻合口輸入袢排空不暢。,5、術(shù)后梗阻 包括吻合口梗阻，輸入、輸出袢梗阻 輸入袢梗阻 急性輸入袢梗阻 A.發(fā)生于畢式或結(jié)腸前輸入段對胃小彎的吻合術(shù)式 B.原因：輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成疝（圖） C.表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐量少，不含膽汁 D.屬閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄手術(shù),慢性不完全性輸入袢梗阻 A.原因：輸入袢過長扭曲或輸入袢受牽拉在吻合口處呈銳角影響到腸道排空。 B.消化液潴積在輸入袢內(nèi)，進(jìn)食時消化液分泌增加壓力增加，刺激腸管劇烈收縮克服梗阻噴射樣嘔吐也稱“輸入袢綜合征” C.表現(xiàn)為餐后半小時右上腹脹痛，伴大量嘔吐膽汁，幾乎不含食物。嘔吐后癥狀緩解消失 D.禁食、胃腸減壓，營養(yǎng)支持不緩解手術(shù)，行空腸輸出、入袢之間側(cè)側(cè)吻合或改行R-Y吻合。,輸出袢梗阻 A.原因：輸出段腸管術(shù)后粘連，大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫 B.上腹飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。 C.治療無效手術(shù),吻合口梗阻 A. 吻合口梗阻原因：吻合口太小或是內(nèi)翻過多或炎癥水腫 B. 保守?zé)o效手術(shù),（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥,1、堿性返流性胃炎：術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于畢式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。 表現(xiàn)為上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液，體重抑酸治療無效，可服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動力藥及膽汗酸結(jié)合藥物如“消膽胺”。癥狀嚴(yán)重手術(shù)，改R-Y吻合。,2、傾倒綜合征： 吻合口大，幽門括約肌不存在，排空過速 早期傾倒綜合征 進(jìn)食半小時內(nèi) A 高滲性食物快速腸道腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌腸源性血管活性物質(zhì) B滲透作用 細(xì)胞外液大量腸腔心悸、心動過速出汗、無力、面色蒼白一過性血容量不足表現(xiàn) 治療：飲食調(diào)整療法，少量多餐，避免過甜飲食，減少液體攝入量并降低滲透濃度，手術(shù)宜慎重。,晚期傾倒綜合征 餐后2-4h頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)速甚至?xí)炟?胃排空過快，含糖食物小腸刺激胰島素反應(yīng)性低血糖綜合征。,3、潰瘍復(fù)發(fā)，由于胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留迷走N切斷不完全以及輸入空腸過長等因素引起。 4、營養(yǎng)性并發(fā)癥 胃容量飽脹感攝入量 體重減輕、營養(yǎng)不良 鐵與Vit B12吸收障礙貧血 鈣攝入不足鈣、磷代謝紊亂，骨質(zhì)疏松、骨軟化。,5、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉：發(fā)生率5%-40% 迷走N干切斷術(shù)后最為嚴(yán)重多見，高選迷切術(shù)后較少發(fā)生，與腸轉(zhuǎn)運時間縮短，腸吸收減少，膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動的體液因子釋放有關(guān)。 6、殘胃癌 胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。發(fā)生率2%大多術(shù)后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。,謝謝！,1、病因和發(fā)病機制,胃十二指腸潰瘍并非單一致病因素所致，發(fā)病是多個因素綜合作用的結(jié)果。其中最為重要的是胃酸分泌異常，幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞，某些藥物的作用以及其他因素也參與潰瘍病的發(fā)病。,幽門螺桿菌感染 95%以上十二指腸潰瘍 80%以上胃潰瘍檢出HP感染 胃酸分泌過多 “無酸就沒有潰瘍” 潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜，抑制胃酸分泌可使?jié)冇?，充分說明胃酸分泌過多是胃十指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。,非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 胃粘膜屏障包括： (1)粘液碳酸氫鹽屏障：胃內(nèi)PH 2.0 粘液上皮之間7.0 (2)胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接。防止H+逆向彌散和Na+向胃腔彌散，上皮C再生功能強，更新快是重要的粘膜屏障功能。 (3)豐富的胃粘膜血流。可迅速除去對粘膜屏障有害的腸質(zhì)如H+，并分泌HCO3-以緩沖H+。 粘膜屏障損害是潰瘍產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。非甾體類抗炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，造成H+逆流入粘膜上皮細(xì)胞，引起胃粘膜水腫、出血，糜爛甚至潰瘍。長期使用NSAID胃潰瘍發(fā)生率顯著增多。,其他致病因素 包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等。 遺傳因素：十二指腸潰瘍發(fā)病中起一定作用 單卵攣生患相同潰瘍者占50% 雙卵攣生患相同潰瘍者僅占14% “O”型血：患十二指腸潰瘍比其他血型顯著為高。 多愁善感型：林型 心理壓力：司機、外科醫(yī)生,2、胃十二指腸潰瘍的異同,相同點 （1）發(fā)病機理：都是胃酸作用的結(jié)果 （2）部位：都是發(fā)生于鄰近幽門兩側(cè)的慢性潰瘍 （3）臨床特點：都具有不易愈合，愈合后又易于復(fù)發(fā)的傾向 （4）并發(fā)癥：都可引起大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥 （5）治療：需手術(shù)者胃大部切除術(shù)都有較好的療效,3、胃十二指腸潰瘍的外科適應(yīng)征,內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍； 各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應(yīng)激性潰瘍； 胰源性潰瘍。,二、十二指腸潰瘍的外科治療,1、臨床表現(xiàn),中青年男性多見； 腹痛有明顯的季節(jié)性、節(jié)律性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)，餐后3-4小時發(fā)作，“饑餓痛、夜間痛”； 上腹部或劍突下疼痛，燒灼痛或鈍痛，程度不等，進(jìn)食后緩解，“頻食” 抗酸藥物有效； 體檢右上腹或臍部偏右上方有壓痛點（臍部偏右上約2.5cm） 十二指腸潰瘍每次發(fā)作時，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇12個月再發(fā)，如緩解期縮短，發(fā)作期延長，腹痛程度加重則提示潰瘍病變加重。,2 、治療,十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍即頑固性潰瘍。 正規(guī)內(nèi)科治療：應(yīng)用制酸藥，抗幽門螺桿菌藥物和粘膜保護(hù)藥4周一療程，重復(fù)治療三療程不愈合 ，視為無效。 潰瘍病病程漫長有以下其一： （1）病史較長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重。 （2）胃鏡示潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有血凝塊； （3）X線球部嚴(yán)重變形，龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者； （4）既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者。,3、手術(shù)方法：,胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。也可采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。,三、胃潰瘍的外科治療,1、臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍高1520年，4060歲多見； 腹痛節(jié)律性不明顯，餐后半小時疼 “拒食、