第十一屆全國斜視及小兒眼科學(xué)術(shù)會議臨床部分,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科 皮練鴻,一、防 盲 治 盲,防盲治盲的重要性 盲和視力損害對患者、家庭和社會造成巨大負擔(dān)； 防盲治盲是眼科學(xué)的重要組成部分； 是公共衛(wèi)生事業(yè)的一部分； 是殘疾人事業(yè)的重要組成部分。 存在的問題： 眼科界對防盲治盲關(guān)注不夠，根治白內(nèi)障仍是防盲重點，中國兒童屈光不正研究（RESC），學(xué)齡期兒童屈光不正研究,視力低常 雙眼或單眼未矯正視力小于0.8，為視力低常者。未矯正視力低于0.8的眼為視力低常眼。 18.18兒童為視力低常兒童。 男 14.23，女 22.30 優(yōu)勢比0.58（95CI0.500.66） 14.94的眼視力低常。,視力低常范圍：56歲年齡段，低常視力大多集中在0.50.6；隨著年齡增長，視力逐漸下降，視力也集中在0.30.4；眼別和性別沒有明顯差異。 視力低常可否矯正：在視力低常的1069人中，80.92最好矯正視力可以提高到正常視力標(biāo)準（0.8）,屈光不正定義 等值球鏡度-0.5D的眼為近視眼，單眼或雙眼為近視眼的人為近視者；等值球鏡度+2.0D的眼為遠視眼，單眼或雙眼遠視眼的人為遠視者。近視眼者和遠視眼者人數(shù)之和為屈光不正人數(shù)。近視眼和遠視眼眼數(shù)之和為屈光不正眼數(shù)。,患 病 率,兒童盲的防治策略： 在初級衛(wèi)生保健項目中增加初級眼保健內(nèi)容，以便消除可預(yù)防的致病原因 進行治療和手術(shù)服務(wù)，有效地處理“可治療的”眼病。 建立光學(xué)和低視力服務(wù)設(shè)施。,屈光不正和低視力防治策略： 初級保健服務(wù)； 學(xué)校中視力普查； 提供高質(zhì)量、低價格的眼鏡； 向大多數(shù)人提供能負擔(dān)得起的屈光服務(wù)和矯正眼鏡和低視力服務(wù)。,展望 通過視覺2020行動，在今后20年中 我國白內(nèi)障積存問題有望解決； 沙眼有望在今后20年中消滅； 兒童盲有望明顯減少； 屈光不正引起的視力損害有望得到解決； 一些目前難治的致盲眼病，如DR、青光眼等將會列入防盲治盲的重點。,二、兒童屈光不正,兒童屈光及近視化特點 人眼生長發(fā)育過程中最主要變化屈光系統(tǒng)； 內(nèi)外因作用下不同發(fā)育結(jié)果可造成不同屈光狀態(tài) 內(nèi)因為主； 正視化過程是以遠視為起點； 早年基礎(chǔ)屈光及變化影響成年期屈光狀態(tài)； 兒童屈光與視力發(fā)育過程,遠視度數(shù)演變與年齡關(guān)系 總趨勢：2歲 +3.00D為正常，年齡自然，部分57歲前遠視度數(shù)或一直 ，部分不變。,幼兒視力下降的指征 對光刺激不敏感； 擺鐘樣眼球震顫； 斜視； 眼指反射,幼兒的視力檢查： CSM法 Ccentral 中心性注視 Ssteady 穩(wěn)定注視 Mmaintained 持續(xù)注視 UCeccentrical 非中心性注視 USunsteady 不穩(wěn)定注視 UMunmaintained 非持續(xù)性注視,視力表現(xiàn) 正常（normal）1.0 低常（subnormal）2.0 兒童視力低常視力異常 低常分生理性、病理性 病理性視力異常（abnormal） 遠視力正常屈光正常 遠視力低常近視屈光,根據(jù)年齡、靜態(tài)屈光等兒童可分 已是近視眼； 近視眼可能； 近視眼可能小或不可能者,兒童近視眼防治研究方法學(xué)問題 正確認識與應(yīng)用遠視力；重視近視力 驗光目的 診斷性驗光眼科醫(yī)師任務(wù)，以靜態(tài)屈光客觀檢查為基礎(chǔ)；光矯性驗光驗光師任務(wù)，以動態(tài)屈光主覺測試為依據(jù) 散瞳睫狀肌麻痹調(diào)節(jié)麻痹 兒童屈光測定要求客觀 靜態(tài) 快速 準確 靜態(tài)屈光調(diào)節(jié)麻痹驗光 了解兒童眼屈光生理值，研究兒童屈光問題基礎(chǔ)，預(yù)測成年屈光變化依據(jù),兒童近視現(xiàn)象 近視遠視力低常近視力正常（視力概念） 近視眼靜態(tài)屈光為近視（屈光概念） 近視眼病病理性近視眼（疾病概念）,兒童近視分類： 形式 近視眼 近視散光 屈光參差 程度低度（2D）中度（24D）高度（4D） 性質(zhì)原發(fā)性（變性 單純性） 癥狀性（繼發(fā) 并發(fā) 假性）,兒童原發(fā)性近視眼表現(xiàn) 顯性：主要為病理性變性近視眼 隱性：準近視眼或近視眼可能（主要單純性）,兒童近視眼預(yù)防 預(yù)防：發(fā)生 、發(fā)展、 并發(fā)癥 ； 測基礎(chǔ)屈光：分清對象有的放矢，優(yōu)生優(yōu)育， 早期矯正散光； 家長：接受驗光，正確教育，合理求治 具體工作：靜態(tài)屈光普查，有效合理診治，準確光學(xué)矯正，循證有據(jù)研究。,三、斜視診斷和治療中常見的問題,斜視治療首要的目標(biāo) 功能治療 兒童手術(shù)時機：盡早矯正視軸，為雙眼單視功能發(fā)育創(chuàng)造條件。,手術(shù)設(shè)計日臻成熟手術(shù)一次成功率達90：斜視分類使得病因診斷普遍展開；針對不同的斜視選擇不同術(shù)式；“退1+截1”解決5斜視，進步為合理的范圍設(shè)計；手術(shù)設(shè)計的普及使得全麻手術(shù)廣泛開展保證了早期施行斜視矯正手術(shù) 手術(shù)操作趨于簡練創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,2019/8/20,23,可編輯,1、先天性內(nèi)斜視 出生后68月進行手術(shù)與在2歲時手術(shù)的患兒比較無統(tǒng)計學(xué)差異。 一旦能夠雙眼交替注視，說明雙眼視力想等或相近，斜視度穩(wěn)定，即應(yīng)手術(shù)，以期獲得亞正常的雙眼視覺。 建議手術(shù)年齡為18個月安全。,2、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的早期治療： 嬰幼兒檢查不合作、不準確不是放棄早期診治的理由 眼位與戴鏡確診 足度鏡觀察36個月。 屈光度調(diào)整的依據(jù)：戴鏡時眼位控制在正位或內(nèi)隱斜，逐漸減少正球度數(shù)。 不考慮調(diào)節(jié)問題，就行斜視矯正手術(shù)。“視力正常就不驗光”“病人不愿意戴鏡就不驗光”在這種情況下施行手術(shù)，嚴重影響手術(shù)效果。,3、間歇性外斜視 最佳手術(shù)年齡一直有爭議 患兒在4歲手術(shù)較大齡組能夠獲得更好的功能預(yù)后。手術(shù)后的雙眼視覺恢復(fù)與發(fā)病年齡有關(guān)，與手術(shù)年齡無關(guān)。出生早期發(fā)病的兒童雖然早期手術(shù)，術(shù)后雙眼功能仍較發(fā)病較晚的兒童差。,4、麻痹性斜視 對麻痹性斜視的手術(shù)治療，由矯正單根眼外肌麻痹進步到可同時矯正多根眼外肌麻痹。手術(shù)設(shè)計時不但考慮原在位斜視角的矯正，還考慮到運動的共同性及雙眼運動的協(xié)調(diào)。,先天性：一條或多條眼外肌麻痹，運動受限，容易形成單眼抑制或弱視，特別是發(fā)生在生后早期的，在診斷明確后盡早手術(shù)，對防治弱視有利。 后天性：發(fā)病早期應(yīng)進行全面檢查，尋找原發(fā)病因，進行治療。此期麻痹肌的功能可能部分恢復(fù)。6個月后根據(jù)斜視恢復(fù)情況決定是否手術(shù)。過早進行手術(shù)可能因病情尚未穩(wěn)定不能獲得肯定效果，影響再次手術(shù)效果。,幾種特殊類型的斜視 Duane綜合征 A-V征 分離性斜視（DVD、DHD） 爆裂性骨折,5、斜視合并弱視的治療 是否先行手術(shù)能夠利于弱視治愈？需要深入研究 單眼弱視不經(jīng)過遮蓋不能使弱視眼的視力提高已經(jīng)被公認。對于單眼性弱視的患者應(yīng)該先行手術(shù)矯正斜視，還是先治療弱視，再進行斜視矯正手術(shù)？ 多數(shù)人認為應(yīng)盡快提高弱視眼的視力，使之具備建立正常雙眼視的條件后，盡早施行手術(shù)矯正眼位。 美容正位的應(yīng)擇期手術(shù)。,先行手術(shù)，術(shù)后雙眼視力不等，仍不能建立完善的雙眼視。 術(shù)后治療弱視還要繼續(xù)遮蓋單眼，不利于雙眼單視的建立。 手術(shù)后從外觀上認為患兒的斜視已經(jīng)治愈，不再繼續(xù)隨診，貽誤了弱視的治療 可能發(fā)生弱視眼的連續(xù)（廢用）性外斜。 要注意的問題：不考慮弱視問題，就行斜視矯正手術(shù)。斜視是弱視的一個重要原因，特別是內(nèi)斜視弱視發(fā)病率較高。弱視同樣阻礙雙眼視覺發(fā)育。,嬰兒遮蓋中注意 遮蓋優(yōu)勢眼條件 雙眼視力相差2行，斜視眼 嬰兒遮蓋時間取決于：年齡，年齡越小越要慎重，遮蓋時間越短；本人對遮蓋的反映，優(yōu)勢眼分級：單眼注視自由交替注視,手術(shù)前遮蓋注視眼 轉(zhuǎn)變成交替注視，為手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)時間患兒能自由的交替注視或經(jīng)遮蓋治療弱視眼能穩(wěn)定注視之際 查看斜視眼的注視能力有助于評估視力改善情況 視力正常的指征：屈光度+3.00D，無散光，雙眼相當(dāng)、能交替注視，眼底正常。,手術(shù)治療：完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不手術(shù)。不贊同手術(shù)代替眼鏡，術(shù)后不戴鏡可正位，但視物不清、戴鏡后外斜視。 早期治療：屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視預(yù)后好，雙眼視功能有望恢復(fù)。盡管嬰幼兒的檢查治療困難，力爭及時、客觀、準確、積極,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與嬰兒型內(nèi)斜視鑒別要點 早期發(fā)生內(nèi)斜視患兒不一定都是嬰兒型內(nèi)斜視；具有屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的臨床體征。,6、不同類型斜視對雙眼視功能影響的特征 雙眼單視的發(fā)育：持續(xù)到5歲基本成熟；5歲內(nèi)發(fā)生斜視，雙眼單視易受損害。,對雙眼單視影響較小的斜視： 隱斜；間歇性斜視（間歇性外斜視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、急性共同性內(nèi)斜視）； 有代償頭位的非共同性斜視； 5歲以后發(fā)生的斜視（對雙眼單視影響的主要方式為抑制）,對雙眼單視影響明顯的斜視： 恒定性斜視： 內(nèi)斜視：小度數(shù)內(nèi)斜視、微內(nèi)斜建立和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)（ARC）+抑制，大度數(shù)內(nèi)斜視建立不和諧ARC+抑制；單側(cè)內(nèi)斜視，可形成斜視性弱視；交替性內(nèi)斜視，不形成斜視性弱視。 外斜視：一般不建立ARC，而是以抑制的形式代償；單眼外斜視，可形成弱視；交替性者不形成弱視。,斜視后是否形成弱視 無論是內(nèi)斜視或是外斜視，單側(cè)斜視易形成（斜視性）弱視，交替斜視不形成（斜視性）弱視； 內(nèi)斜視形成弱視的機會多，外斜視形成弱視機會較少，垂直斜視很少形成弱視。,斜視后是否建立異常視網(wǎng)膜對應(yīng)（ARC） 內(nèi)斜視易建立ARC,恒定性內(nèi)斜度數(shù)越小，越容易建立（和諧）ARC； 外斜視一般不建立ARC，抑制是代償?shù)闹饕绞剑粌商讓?yīng)說？ 垂直斜視一般不建立ARC,斜視發(fā)生時間與代償形成的關(guān)系 年齡越小，越容易建立ARC和形成弱視； 超過5歲以后，一般不會建立ARC,也不容易形成弱視；,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是達到功能治愈的基本原則；加強科普宣傳，加強社區(qū)的流調(diào)，建立嬰幼兒眼保健檢查的相關(guān)法規(guī)、條例，是預(yù)防斜視弱視，爭取功能治愈的基本保證。,7、治療方法中的一些問題 集中訓(xùn)練（筆尖訓(xùn)練）治療： 通過觀察，對控制眼位無效； 主張在間歇性外斜視手術(shù)前不使用集合訓(xùn)練。,外直肌超常