糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的分類(lèi),常發(fā)生在代謝控制較差的時(shí)期（如糖尿病酮癥酸中毒）或血糖控制變化較大時(shí)，主要表現(xiàn)為感覺(jué)癥狀極為嚴(yán)重，并且夜間明顯加重，但是神經(jīng)系統(tǒng)體征較少。,最常見(jiàn)的類(lèi)型，常見(jiàn)癥狀為燒灼樣疼痛、點(diǎn)擊樣或針刺樣感覺(jué)、感覺(jué)麻木和感覺(jué)過(guò)敏，夜間加重，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為足部和下肢，一些患者也可累及手部，呈手套、襪子樣分布，查體可見(jiàn)振動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)和踝反射缺失,影響全身多個(gè)系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、排汗系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)。,可累及面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)等，而以動(dòng)眼神經(jīng)最為常見(jiàn)。表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂、和眼肌麻痹等。,以單根或多根神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的劇烈疼痛為特征，可伴有運(yùn)動(dòng)性無(wú)力。肋間或軀干神經(jīng)根病可導(dǎo)致胸部或腹部疼痛。腰神經(jīng)叢或股神經(jīng)受累可導(dǎo)致股部或髖部疼痛，并伴有髖部屈伸無(wú)力。糖尿病多根神經(jīng)病通常為自限性疾病，可于半年到一年緩解。,單個(gè)肢體神經(jīng)病變起病較突然，表現(xiàn)為受累神經(jīng)所支配區(qū)域的疼痛、感覺(jué)麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失和運(yùn)動(dòng)無(wú)力。,糖尿病性肌萎縮常見(jiàn)于年長(zhǎng)的2型糖尿病患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，單側(cè)或雙側(cè)的肌肉無(wú)力及近端股部肌肉萎縮。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?yōu)樘悄虿∩窠?jīng)病變中最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病率占30%-90%，與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變一起被稱(chēng)為“三聯(lián)病癥”，典型的臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，并可伴有四肢冷涼、皮膚蟻行感，晚期患者肢體肌肉可出現(xiàn)萎縮。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病機(jī)制,一、代謝異常 1、多元醇代謝旁路增強(qiáng)：神經(jīng)細(xì)胞可以不依賴(lài)胰島素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)醛糖還原酶作用生成山梨醇，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為果糖。糖尿病時(shí)改旁路活躍，山梨醇和果糖堆積使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高；山梨醇和果糖還可抑制細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取以及Na+-K+-ATP酶的活性，最總使軸流運(yùn)輸及軸突生長(zhǎng)障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病機(jī)制,二、血管障礙 長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，可以導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血黏度增加、血小板功能異常、微血栓形成導(dǎo)致血管管腔狹窄，造成神經(jīng)組織低灌注。 三、其它 其它機(jī)制還有：氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，導(dǎo)致氧自由基增多，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接的損傷；神經(jīng)髓鞘蛋白的糖基化，導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能的異常；神經(jīng)生長(zhǎng)因子的缺失以及同型半胱氨酸升高與糖尿病神經(jīng)病變也有關(guān)。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷,1、中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符有臨床癥狀者（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等），5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷,2、鑒別診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變，還需排除糖尿病患者易伴發(fā)的神經(jīng)病變?nèi)鏑IDP、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退及貧血等。,慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病：（1）臨床表現(xiàn)：不同程度的肢體無(wú)力，多數(shù)呈對(duì)稱(chēng)性，少數(shù)為非對(duì)稱(chēng)性，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺(jué)異常；（2）電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；（3）腦脊液：蛋白細(xì)胞分離；（4）神經(jīng)活檢：除外其他原因引起的周?chē)窠?jīng)??；（5）糖皮質(zhì)激素治療有效。,2019/8/21,8,可編輯,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的檢查方法,1、神經(jīng)系統(tǒng)查體：針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)（使用128MHz音叉）、踝放射、觸覺(jué)（10g單纖維尼龍絲） 2、定量感覺(jué)實(shí)驗(yàn)：可有效地進(jìn)行各種感覺(jué)（觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)）閾值的檢查。方法可靠，但價(jià)格昂貴、操作繁瑣，受室內(nèi)溫度及測(cè)定部位的皮膚厚度等影響。 3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度：是診斷周?chē)窠?jīng)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 4、活組織檢查,10g尼龍絲試驗(yàn),1、在患者手部按壓，使患者明確該感覺(jué)。 2、部位：足趾第1、3、5第1趾節(jié)趾腹， 第1、3、5趾足庶關(guān)節(jié)足底部皮膚，足弓 左右兩點(diǎn)，足跟部一點(diǎn)，足背部第1、2 足庶骨間皮膚一點(diǎn)。 3、使10g尼龍單絲彎曲1cm。 4、最少有一次未觸患者皮膚。 5、10個(gè)點(diǎn)中可觸知的8個(gè)為陽(yáng)性。 6、避開(kāi)胼胝、潰瘍、過(guò)度角化。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的檢查方法,密歇根診斷標(biāo)準(zhǔn)：若足外觀正常記0分，不正常記1分（畸形、皮膚干燥、胼胝或感染），若有潰瘍加1分；踝反射正常記0分，減弱記0.5分，消失計(jì)1分，大拇趾振動(dòng)覺(jué)正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分，積分2分則認(rèn)為有神經(jīng)病變。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的檢查方法,多倫多評(píng)分體系：,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的防治,（1）定期進(jìn)行篩查：在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或者合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-6個(gè)月檢查一次雙足感覺(jué)；對(duì)于長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者，應(yīng)該重視體內(nèi)潛在的維生素B12缺乏的可能。 （2）控制血糖。 （3）改善微循環(huán)：凱時(shí)、丹紅、舒血寧等。,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的防治,（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺、