手足口病的預(yù)防和治療,醫(yī)療科2018-05-28,一、手足口病的定義,手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。近年來(lái)CV6病毒感染有增高趨勢(shì)。多發(fā)生于5歲以下兒童，表現(xiàn)口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，多數(shù)患兒一周左右自愈，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。目前缺乏有效治療藥物主要對(duì)癥治療。,二、手足口病流行病學(xué),傳染源： 患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過(guò)感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。 傳播途徑： 密切接觸是手足口病重要的傳播方式；通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過(guò)呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 易感人群： 嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主,三、病原學(xué),腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。 主要致病血清型包括柯薩奇病毒A組47、9、10、16型和B組13、5型，埃可病毒的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。 各血清型之間無(wú)交叉免疫。 對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。喜歡濕、熱環(huán)境。 5%來(lái)蘇水和75%酒精不能滅活。 對(duì)紫外線和干燥敏感。各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉）、甲醛、碘酒以及5630分鐘可以滅活。,手足口病的“三個(gè)四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀。 四不像：不像蚊蟲咬；不像藥物疹；不像口唇牙齒皰疹；不像水痘。 四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。,四、臨床表現(xiàn),（一）潛伏期 多為210天，平均35天。 （二）臨床癥狀體征 第1期（出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復(fù)期）,第1期（出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。 此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。 此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第4期（心肺功能衰竭期）,可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。 此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脫甲的癥狀，新甲于12月長(zhǎng)出。 大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無(wú)后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。,五、輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。 3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,4.血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。 5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,（二）影像學(xué)檢查,1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無(wú)明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。,（三）心電圖 可見竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。 （四）腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （五）超聲心動(dòng)圖 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床診斷病例 1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。,（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng) 性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。 4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,七、治療,（一）一般治療 （二）病因治療 （三）液體療法 （四）降顱壓 （五）血管活性藥物 （六）靜脈丙種球蛋白 （七）糖皮質(zhì)激素 （八）機(jī)械通氣 （九）其他 （十）恢復(fù)期治療,2019/8/21,21,可編輯,（一）一般治療,普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。 積極控制高熱。體溫超過(guò)38.5者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。 保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，體重40kg者，最大劑量不超過(guò)5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過(guò)10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次)，最大劑量不超過(guò)10mg/次，注射速度12mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,（二）病因治療,目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,（三）液體療法,重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量6080ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3ml/（kgh），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水510ml/（kg次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。,（四）降顱壓,常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.251.0g/（kg次），每48小時(shí)1次，2030min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每24小時(shí)1次。 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg靜脈注射。,（五）血管活性藥物,第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/（kgmin）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1g/（kgmin），一般不超過(guò)72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉0.55g/（kgmin），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。 第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲腎上腺素0.052g/（kgmin）、腎上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無(wú)效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量612g/kg靜脈注射，維持量0.1g/（kgmin）。,（六）靜脈丙種球蛋白,第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kgd），連用2天。,（七）糖皮質(zhì)激素,有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），或氫化可的松35mg/（kgd），或地塞米松0.20.5mg/（kgd），一般療程35天,（八）機(jī)械通氣,機(jī)械通氣指征：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣： （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變； （5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降； （6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降； （7）頻繁抽搐或昏迷,（九）其他,1.血液凈化 危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，適用于第3期和第4期患兒 2.體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無(wú)效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。,（十）恢復(fù)期治療,1.康復(fù)治療和護(hù)理 2.中醫(yī)藥治療。,八、預(yù)防,（一）一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。 （二）接種疫苗 EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。 （三）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專門診室（臺(tái)）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒無(wú)效。,CV6（柯薩奇病毒6型）,大皰樣皮疹為特點(diǎn)，伴有瘙癢、疼痛； 早期皮疹表現(xiàn)為皮膚顏色的米粒大小丘疹，周圍略有紅暈，隨后皰疹增大，形成薄壁皰疹，部分皮疹融合；隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)破潰、結(jié)痂并伴有脫皮。部分患兒恢復(fù)期容易出現(xiàn)指（趾端脫皮） CV6感染皮損累及范圍較大，與傳統(tǒng)的“四不特征”不相符。,皰疹性咽峽炎（herpangina） 是由腸道病毒引起的以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙詡魅拘匝暑a炎。 大多為柯薩奇病毒所引起，A組2、4、6、9、16、22型皆可引起此病，B組15型也可致病，但較少見。此外，?？刹《?、6、9、16、17、25型和腸道病毒70型也可引起本病。,流行病學(xué)： 夏秋季為高發(fā)季節(jié) 傳染源：皰疹性咽頰炎患者及隱性感染者 傳播途徑：糞-口或呼吸道為主要傳播途徑 易感人群：主要侵犯17歲小兒。,臨床表現(xiàn) 潛伏期為24天。常急劇發(fā)熱，熱多為低度或中等度，偶見高達(dá)40以上，甚至引起驚厥。熱程大都24天。年齡較大的患兒可訴咽痛，咽痛重者可影響吞咽。嬰幼兒則表現(xiàn)為流涎、拒食、煩躁不安。有時(shí)伴頭痛、腹痛或肌痛，5歲以下小兒有1/4可伴發(fā)