低血容量休克復(fù)蘇指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2007,1 概述,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程,低血容量休克,有效循環(huán)血容量,組織灌注,MODS,無氧代謝增加,乳酸性酸中毒,再灌注損傷,內(nèi)毒素移位,組織低灌注,推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級,推薦級別 A 至少有2項(xiàng)級研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)級研究結(jié)果支持 C 僅有級研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)級研究結(jié)果支持 E 僅有級或級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性（和）或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī)，同期對照研究 非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見 系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見,推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害,2 病因與早期診斷,傳統(tǒng)的診斷： 病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)、收縮壓或脈壓減少、尿量減少、心率增快、CVP下降等 近年： 乳酸、堿缺失、每搏量、心排量、氧輸送、氧消耗、胃粘膜CO2張力、混合靜脈血氧飽和度,失血的分級（70kg為例）,分級 失血量 占容積比 心率 血壓 呼吸 尿量 神經(jīng)系統(tǒng) 30 輕度焦慮 750-1500 15-30 100 下降 20-30 20-30 中度焦慮 1500-2000 30-40 120 下降 30-40 5-15 萎靡 2000 40 140 下降 40 無尿 昏睡,推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期 診斷有一定的局限性。（C級） 推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血 乳酸與堿缺失監(jiān)測。（E級）,3 病理生理,交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮：兒茶酚胺分泌增加 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：醛固酮分泌增加 上述代償性反應(yīng)是以犧牲其他器官供血為代價(jià)，所以休克的本質(zhì)是組織細(xì)胞缺氧,推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài) 下的組織細(xì)胞缺氧。（E級）,4 組織氧輸送與氧消耗,組織器官的氧攝取增加表現(xiàn)為氧攝取率（O2ER）和動(dòng)靜脈氧分壓差的增加，當(dāng)氧輸送（DO2）維持在一定的閾值之上，組織器官的氧耗（VO2)能基本保持不變。當(dāng)DO2下降到一定閾值時(shí)，即使氧攝取明顯增加，也不能滿足組織氧耗。,推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生 之前盡早改善氧輸送。,5 監(jiān)測,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 氧代謝監(jiān)測,推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測并動(dòng)態(tài)觀察其變化。（E級） 推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血 壓監(jiān)測（E級）,推薦意見8：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級）,6 治療,病因治療,推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。（D級） 推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。(D級) 推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在 活動(dòng)性失血的病人。（D級）,2019/8/23,11,可編輯,6 治療,液體復(fù)蘇： 晶體液生理鹽水、等張鹽水、乳酸林 格、高張鹽溶液 膠體液白蛋白、羥乙基淀粉,推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全 性問題。（C級） 推薦意見13：目前尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液 體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。（C級）,復(fù)蘇溶液的輸注：靜脈通路、容量負(fù)荷試驗(yàn),推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有 效靜脈通路。（E級）,6 治療,輸血治療：成分輸血為主,推薦意見15：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人， 應(yīng)考慮輸血治療（C級） 推薦意見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充。（C級）,6 治療,血管活性藥與正性肌力藥 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、去氧腎上腺素,推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀態(tài)下，對于存在持 續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇 使用血管活性藥物。（E級）,6 治療,酸中毒 腸粘膜屏障功能的保護(hù) 體溫控制,推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇； 不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（D級） 推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫， 維持體溫正常。（D級）,7 復(fù)蘇重點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),臨床指標(biāo) 氧輸送與氧消耗 混合靜脈氧飽和度 血乳酸 堿缺失 胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）,推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的 臨床意義，但是不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。（D級） 推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常時(shí)間和血乳酸清除率與低血容 量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參 考這兩項(xiàng)指標(biāo)。（C級）,8 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道出血、婦產(chǎn)科出血,推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇， 收縮壓維持在80-