滲透性脫髓鞘綜合征 （ Osmotic demyelination syndrome ）,定義,滲透性脫髓鞘綜合征（Osmotic demyelination syndrome，ODS ）是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非炎癥性脫髓鞘疾病。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（ central pontine myelinolysis，CPM ）和腦橋外髓鞘溶解癥（ extrapontine myelinolysis ，EPM ）。,定義,腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。,CPM最早 于1950 年首先被報(bào)道： 一位38 歲的男性酗酒患者突發(fā)痙攣性四肢癱瘓和假性球麻痹，尸解發(fā)現(xiàn)其腦橋底部?jī)蓚?cè)有對(duì)稱性類似蝙蝠的病灶，病理顯示不伴炎癥反應(yīng)的脫髓鞘改變。 1959年Adams報(bào)道了4例慢性酒精中毒或營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上出現(xiàn)四肢癱瘓及假性球麻痹的患者，并將該病命名為CPM。,1962年人們發(fā)現(xiàn)髓鞘溶解不僅發(fā)生在腦橋，也可累及其他部位，如小腦、外側(cè)膝狀體、基底節(jié)、丘腦、大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)等部位，約占CPM的10%，稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis，EPM）。單獨(dú)EPM出現(xiàn)較少見，大多數(shù)以CPM、CPM/EPM的形式出現(xiàn)。,滲透性脫髓鞘病灶分布,病因,本病的病因不明。 常見的誘因有慢性酒精中毒、肝移植后、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及快速糾正史，其他包括糖尿病、腎功能衰竭、血液透析、妊娠嘔吐、厭食癥、放療后、垂體危象、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重?zé)齻⒚撍疇顟B(tài)、肝功能衰竭、敗血癥、淋巴瘤及癌癥晚期、出血性胰腺炎等。,病因,慢性酒精中毒 肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥 伯恩斯 凝血功能障礙 糖尿病高滲性昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 高鈉血癥(急性/慢性) 低鈉血癥(急性/慢性) 下丘腦腫瘤 肝功能衰竭(急性/慢性) 肝移植 鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 急性出血性胰腺炎 松果體區(qū)腫瘤 艾滋病 巨細(xì)胞病毒肝炎,精神性煩渴煩渴 神經(jīng)性厭食癥 腎功能衰竭(急性/慢性) 膿毒癥(細(xì)菌) 鐮狀細(xì)胞危像 病毒感染(腮腺炎、肝炎) 妊娠嘔吐 Wilsons腦病 燒傷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 過敏性休克 高血氨治療后 低磷血癥 藥物（利尿劑、生長(zhǎng)抑素、鋰鹽、降糖藥、抗抑郁藥、巴比妥類）,病因,早期病例中發(fā)現(xiàn)多數(shù)為重癥或慢性消耗性疾病患者，尤其是慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良者，所以認(rèn)為其發(fā)病與慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。,病因,1976年Tomlinson發(fā)現(xiàn)低鈉血癥與CPM的發(fā)生之間存在相關(guān)，而后國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)表明緩慢形成的低鈉血癥被快速糾正是發(fā)生ODS 的最常見誘因。與急性低鈉血癥相比，慢性低鈉血癥的快速糾正更易發(fā)生ODS。,病因,低鉀血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥的糾正過程及腎透析后所致CPM/EPM也被報(bào)道過多次，提示除了血Na+變化外，其他因素所致的滲透壓異常狀態(tài)也可導(dǎo)致CPM/EPM，所以目前認(rèn)為髓鞘溶解與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)，于是CPM與EPM合稱ODS。,發(fā)病機(jī)制,滲透性脫水學(xué)說：血鈉濃度降低，水隨著滲透壓梯度進(jìn)入腦細(xì)胞，腦細(xì)胞通過容量調(diào)節(jié)反應(yīng)和滲透壓調(diào)節(jié)防止腦水腫的發(fā)生。所以慢性低鈉血癥患者可以無腦水腫表現(xiàn)。當(dāng)快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+、K+等無機(jī)鹽以及谷氨酰胺、肌醇、?；撬岬扔袡C(jī)溶質(zhì)不能快速進(jìn)入腦細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差增大，可能引起腦細(xì)胞急劇脫水，導(dǎo)致少突細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)髓鞘溶解。,低鈉血癥時(shí)：血漿低滲,迅速到細(xì)胞外液,1數(shù)天到細(xì)胞外液,Na+,有機(jī)酸,H2O,迅速糾正低鈉血癥（48h后）：,細(xì)胞外高滲透壓,大量H2O,細(xì)胞皺縮,發(fā)病機(jī)制,滲透性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說認(rèn)為：滲透壓變化使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲透性損傷，導(dǎo)致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放，從而血腦屏障破壞，有害物質(zhì)透過血腦屏障導(dǎo)致髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失。,病理,橋腦基底部中央的呈對(duì)稱分布的神經(jīng)纖維髓鞘脫失； 病灶邊界清楚，直徑可為數(shù)毫米或占據(jù)整個(gè)腦橋基底部； 神經(jīng)細(xì)胞和軸突相對(duì)完好，可見吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，局部無炎癥反應(yīng)。 與多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病不同，該病病理學(xué)上髓鞘的脫失不伴有炎癥反應(yīng),病理,慢性期可能有局部膠質(zhì)增生，病灶可從橋腦背側(cè)向腹側(cè)延伸，并可向橋腦被蓋、中腦、頸髓等擴(kuò)展。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多種多樣，典型的CPM臨床癥狀呈雙相性。其初為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，經(jīng)糾正病情改善后再次惡化，在原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)四肢癱，咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，眼球凝視障礙等。 嚴(yán)重的患者可呈緘默或閉鎖綜合征，只能眨眼及眼球上下運(yùn)動(dòng)，更嚴(yán)重者甚至昏迷。 EPM患者可表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、帕金森綜合征、精神及行為異常。,臨床表現(xiàn),CPM 共濟(jì)失調(diào) 昏迷 緘默癥 構(gòu)音障礙 構(gòu)音障礙 嗜睡 眼肌麻痹 眼球震顫,EMP 失動(dòng)癥 共濟(jì)失調(diào) 緊張性抑郁障礙 手足舞蹈徐動(dòng)癥 齒輪樣強(qiáng)直 定向障礙 構(gòu)音障礙 肌張力障礙 情緒異常 錐體外系癥狀 步態(tài)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙 肌陣攣 肌纖維顫搐 帕金森癥,輔助檢查,過去CPM確診主要依據(jù)尸體解剖，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是MRI的應(yīng)用，為該病早期及鑒別診斷提供依據(jù)。 頭顱 CT可見腦橋基底中央部的對(duì)稱性低密度，但CT掃描時(shí)顱底射束硬化偽影會(huì)影響腦橋病變的顯示。,輔助檢查,頭顱MRI可作為首選篩查手段，CPM的MRI表現(xiàn)為： 位于腦橋基底中央部的對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2 Flair呈高信號(hào)，DWI高信號(hào)， ADC 上呈低信號(hào)，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化；邊界清晰，無明顯占位效應(yīng)，腦橋邊緣不受累。 病灶形狀可多樣具有對(duì)稱性，橫斷位可呈圓形、卵圓形、三角形，特征性病灶為蝙蝠翅膀樣；矢狀位呈卵圓形；冠狀位表現(xiàn)多種形態(tài)。,A 為DWI 病變呈高信號(hào) B 為T1WI 病變呈稍低信號(hào) C 為T2WI 病變呈稍高信號(hào),2019/8/24,23,可編輯,A 為T1WI 病變呈低信號(hào) B 為T2WI 病變呈低信號(hào) C 為T2 Flair 病變呈稍高信號(hào),A 腦橋中部“蝙蝠翼樣” T2WI 高信號(hào) B-D.尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱性 T1WI 低信號(hào)， T2WI 高信號(hào)， T2 Flair 高信號(hào),輔助檢查,MRS可以出現(xiàn)N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰下降，膽堿化合物(Cho)峰增高。 PWI增強(qiáng)灌注成像可出現(xiàn)病灶灌注量增高。,輔助檢查,腦干誘發(fā)電位典型表現(xiàn)為IV波或IIIV波間潛伏期的異常延長(zhǎng)。 腦電圖檢查可見彌散性低幅慢波，無特征性。 腦脊液檢查蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高。,診斷,早期ODS的確診只能依靠尸體解剖，于是導(dǎo)致治療的延誤及不良的預(yù)后。,診斷,慢性酒精中毒、電解質(zhì)紊亂的過快糾正、肝移植及其他嚴(yán)重疾病等相關(guān)病史 突然出現(xiàn)四肢弛緩性癱、假性延髓性麻痹，數(shù)日內(nèi)迅速進(jìn)展為閉鎖綜合征、意識(shí)障礙等皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損或運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等基底節(jié)區(qū)受損的表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑ODS可能，進(jìn)一步完善MRI有助于確診。,診斷,MRI的T1、T2信號(hào)在臨床表現(xiàn)23周后最明顯，但DWI較敏感，發(fā)病1周可在DWI上出現(xiàn)橋腦上的高信號(hào)，所以早期診斷依靠DWI影像。 對(duì)稱性腦橋中央T1WI低信號(hào)、T2WI、Flair和DWI高信號(hào)的三角形、蝙蝠翼形病灶，對(duì)CPM診斷有意義。 對(duì)稱性累及胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、外側(cè)膝狀體、兩側(cè)紋狀體和丘腦，尤其是殼核和豆?fàn)詈藚^(qū)的T1WI低信號(hào)、T2WI、Flair和DWI高信號(hào)提示EPM。,鑒別診斷,腦橋基底部梗塞 腫瘤 多發(fā)性硬化鑒別 Wernickes腦病 缺氧代謝性疾病 遲發(fā)性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥,鑒別診斷,基底動(dòng)脈梗塞：多數(shù)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等腦血管病高危因素，病灶對(duì)稱符合血管走形與分布，面積相對(duì)廣泛，容易累及腦橋被蓋部、中腦、丘腦，且慢性期T2 Flair呈低信號(hào)伴周邊高信號(hào)的膠質(zhì)增生。,鑒別診斷,腦橋腫瘤：CPM的MRI影像無明顯占位效應(yīng)，無明顯強(qiáng)化。 多發(fā)性硬化：雖然同樣也是脫髓鞘病變，但極少產(chǎn)生單一的腦橋基底部病變，病灶廣泛且好發(fā)于腦室周圍白質(zhì)，結(jié)合其他方面表現(xiàn)有助于鑒別。,鑒別診斷,Wernickes腦病：是慢性酒精中毒常見的由于維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。該病有明顯的長(zhǎng)期飲酒史，眼肌麻痹、精神異常和共濟(jì)失調(diào)是典型的表現(xiàn)。MR I 檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦和腦干有對(duì)稱性病變, 其典型的改變?yōu)榈谌X室和導(dǎo)水管周圍有對(duì)稱性長(zhǎng)T2 信號(hào)影, 而且乳頭體萎縮被認(rèn)為是急性Wernickes腦病特征性神經(jīng)病理異常。,缺氧代謝性疾?。阂部沙蕦?duì)稱性改變, 詳盡準(zhǔn)確的病史十分重要。 遲發(fā)性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥：在沒有突出白質(zhì)腦病而又有明顯腦橋病灶時(shí)可見相似的改變, 鑒別困難, 該病多表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、癡呆、舞蹈癥等, 病史有助鑒別。,治療,目前CPM仍然以支持及對(duì)癥治療為主，積極處理原發(fā)病。,治療,糾正血鈉異常： 低鈉血癥主要造成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。 急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。 慢性低鈉血癥可毫無癥狀。,治療,根據(jù)血鈉水平分：輕度（130-135mmol/L）、中度（125-129mmol/L）、重度（48h ）,治療,對(duì)無癥狀性低鈉血癥患者選擇口服補(bǔ)鈉及適當(dāng)?shù)乃窒拗凭徛嵘c水平，或者生理鹽水慢速糾正，不建議靜脈輸高滲性鈉液體； 對(duì)急性癥狀性低鈉/高鈉血癥患者，血鈉糾正速度一般不超過1mmol/（L.h），24h血鈉糾正速度一般不超過810mmol/L,48h不應(yīng)該超過20mmol/L。,治療,早期應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素沖擊療法可能抑制本病進(jìn)展，可試用高壓氧和血漿置換。另外適量脫水、補(bǔ)充B族維生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)預(yù)后有益。,預(yù)后,CPM的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、原發(fā)病及影像學(xué)結(jié)果均無關(guān)。 該病預(yù)后差，大多數(shù)生存者遺留痙攣性四肢癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。 早期報(bào)道的CPM在住院3個(gè)月后