消化系統(tǒng)類癌臨床分析,定義：類癌（carcinoid）又稱類癌瘤（carcinoid tumor），是一組發(fā)生于胃腸道和其他器官源于嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其臨床表現(xiàn)、組織化學(xué)和生化特征可因其發(fā)生部位不同而異，與癌相似稱之為類癌。 消化系統(tǒng)類癌臨床特點(diǎn)：生長(zhǎng)緩慢、發(fā)病率很低、缺乏特殊征象，診斷頗為困難，容易出現(xiàn)誤診。,目的： 1旣往的臨床文獻(xiàn)中多是根據(jù)有無轉(zhuǎn)移或侵潤(rùn)等行為區(qū)分為良性類癌和惡性類癌，2000年WHO的腫瘤國(guó)際組織學(xué)新分類標(biāo)準(zhǔn)做了補(bǔ)充及修正。 2對(duì)本院收集消化系統(tǒng)的類癌、惡性類癌作一回顧性總結(jié)，分析不同病理類型消化系統(tǒng)類癌臨床特點(diǎn)和評(píng)價(jià)相關(guān)診斷方法，以提高對(duì)該類疾病的診治水平與認(rèn)識(shí) 。,研 究 對(duì) 象 與 方 法（一）,回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1982年4月至2003年5月診治的原發(fā)性類癌患者36例，根據(jù)病理組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)分為2組，即惡性類癌組和類癌組。 2000年WHO的腫瘤國(guó)際組織學(xué)新分類標(biāo)準(zhǔn) 1.惡性類癌：細(xì)胞有中度以上異型性、核分裂指數(shù)增高(2/10HPF)或腫瘤1cm或腫瘤侵入腸壁（固有肌層或肌層外）或有淋巴結(jié)肝臟轉(zhuǎn)移。 2. 類癌：細(xì)胞有中度以下異型性，無核分裂指數(shù)增高(2/10HPF) ，腫瘤1cm，腫瘤無局部侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。,研 究 對(duì) 象 與 方 法（二）,類癌綜合征：類癌能分泌5-羥色胺、激肽類、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，稱為類癌綜合征（carcinoid syndrome） 診斷均經(jīng)病理證實(shí)，符合WHO腫瘤國(guó)際組織學(xué)新分類標(biāo)準(zhǔn)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間t檢驗(yàn),結(jié) 果,一般資料： 1 惡性類癌組患者20例，男性13例,女性7例, 男女=1.86:1 平均年齡55.7512.79歲(28 75歲)。 2 類癌組患者16例，男性9例,女性7例, 男女=1.29:1 ;平均年齡45.06 11.96歲( 24 67歲)。 3 類癌與惡性類癌發(fā)病年齡有較大差異， 惡性類癌組年齡偏大,而類癌組年齡相對(duì)較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異顯著P0.05 。,患病比例： 1 協(xié)和醫(yī)院19822003年共收治符合病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)消化系統(tǒng)類癌36例；同期收治消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者353例，消化系統(tǒng)類癌所占其比例為10.20%，（良性類癌占4.53%，惡性類癌占5.67%，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異） 2 協(xié)和醫(yī)院19862003年共收治消化系統(tǒng)類癌31例，而同期收治消化系統(tǒng)腫瘤患者8903例，消化系統(tǒng)類癌占消化系統(tǒng)腫瘤比例為0.35%，（偏良性類癌占0.15% ，惡性類癌占0.20%，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）,發(fā)病部位： （見表1） 1 惡性類癌以胃、結(jié)腸、直腸常見。 2 類癌中以直腸類癌、闌尾類癌多見，其中直腸類癌占類癌組總例數(shù)62.50。 3 直腸類癌在類癌中總的發(fā)病率最高，其次為胃和結(jié)腸類癌，而十二指腸、膽囊類癌為少見類癌。 4 直腸、闌尾等部位偏良性的類癌多見，胃、結(jié)腸等部位惡性類癌多發(fā)。,表1 分組例數(shù) 胃 十二指腸 結(jié)腸 直腸 闌尾 膽囊 惡性 20 7(35%) 1( 5%) 5(25%) 7 (35%) 類癌 16 1 (6.25%) 10 (62.50%) 4(25%) (6.25%) 合計(jì) 36 7(19.44%1(2.78%)6(16.67%)17(47.22%)4(11.11%)1(2.78%),臨床表現(xiàn)（一） 1 類癌中 腹瀉8例（50），便血8例（50），腹痛5例（31.25），腹脹4例（25），面色潮紅2例（12.5），便秘2例（12.5），無癥狀5例（31.25），其余為體重下降、納差、排便困難等。 2 惡性類癌中 腹痛8例（40%），便血7例(35%), 腹部包塊5例(25%)，腹瀉5例(25%)，排便困難3例(15%),乏力3例(15%)，體重減輕3例(15%)，其余為肛門墜脹、便秘、嘔血等。,表2 惡性類癌、類癌臨床表現(xiàn) 分組例數(shù)腹瀉便血 腹部包塊腹痛 腹脹 體重減輕 面色潮紅便秘嘔血無癥狀 惡性 20 5 7 5 8 4 3 1 2 2 0 類癌 16 8 8 0 5 4 3 2 2 0 5,臨床表現(xiàn)（二）,惡性類癌組中，有2例患者臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和便秘交替、腹部包塊、肝占位、肝脾大，經(jīng)查尿5HIAA及血5HT, 1例患者尿5HIAA 27.14mg/24h (10mg/24h)， 血5HT171g/L(120g/L) ， 1例患者尿5HIAA30.8mg/24h (10mg/24h)， 血5HT138g/L(120g/L), 符合類癌綜合征的診斷。,轉(zhuǎn)移情況（見表2） 在惡性類癌中除了局部侵潤(rùn)之外,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移十分常見，淋巴結(jié)及肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位。 1. 20例惡性類癌中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移13例，淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移共12例（60.00）, 其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，肝轉(zhuǎn)移5例，淋巴結(jié)合并肝轉(zhuǎn)移1例. 2.惡性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中， 60.0%來自結(jié)腸（3/5），42.9%來自胃（3/7），14.3%來自直腸（1/7）； 3.惡性組肝轉(zhuǎn)移的病例中，結(jié)腸占40.0(2/5），胃占28.6%（2/7），直腸占28.6%（2/7）。,表2 惡性類癌常見轉(zhuǎn)移部位 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移 惡性類癌部位 例數(shù) 例數(shù) 比例 例數(shù) 比例 胃 7 3 42.86 2 28.57% 直腸 7 1 14.29% 2 28.57% 結(jié)腸 5 3 60 2 40% 合計(jì) 19 6 31.58% 6 31.58%,合并其他腫瘤情況： 1 類癌組中 1例闌尾類癌合并卵巢癌 1例闌尾類癌合并升結(jié)腸癌 1例闌尾類癌合并子宮肌腺瘤 1例闌尾類癌合并子宮肌肉瘤。 2 惡性類癌中 1例十二指腸類癌合并十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤。,確診檢查手段：（見表3） 從病例統(tǒng)計(jì)中看，主要有臨床內(nèi)窺鏡檢查及胃腸造影、 CT 、BUS等影像學(xué)檢查。 1 主要檢查、診斷手段為內(nèi)窺鏡。 2 鋇劑灌腸為消化道類癌的主要輔助方法。 3 CT或BUS主要用于類癌初篩和轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。 4 肛門指檢主要用于直腸下段、肛門附近類癌的 發(fā)現(xiàn)。,表3 偏良性類癌、惡性類癌確診檢查手段 分組檢查手段 內(nèi)窺鏡 鋇劑灌腸 CT或BUS 肛門指檢 其他 惡性 13 3 2 3 類癌 8 2 2 4 4 合計(jì) 21 5 4 7 4,2019/8/24,18,可編輯,治療與預(yù)后： 1. 治療主要采取手術(shù)的方法,惡性類癌均采取根治性手術(shù)術(shù)后放化療的方法，偏良性的類癌多采取局部切除的方法。 2. 2例惡性類癌患者在住院期間例因類癌廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。1例患者術(shù)后出現(xiàn)類癌廣泛轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡，1例患者因吻合口類癌復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療。,討 論,旣往臨床工作者文獻(xiàn)中根據(jù)有無轉(zhuǎn)移或侵潤(rùn)程度等行為區(qū)分為良性類癌和惡性類癌似乎不妥。 本文以病理學(xué)分類為標(biāo)準(zhǔn),將消化系統(tǒng)類癌中病理學(xué)上細(xì)胞有中度以上異型性、核分裂指數(shù)增高或腫瘤1cm或腫瘤侵入腸壁（固有肌層或肌層外）或有淋巴結(jié)肝臟轉(zhuǎn)移作為惡性類癌診斷標(biāo)準(zhǔn),其余類癌歸為生物學(xué)行為偏良性的類癌組。 惡性類癌發(fā)病年齡明顯高于類癌患者發(fā)病年齡，這與腫瘤學(xué)中人群隨年齡增高惡性腫瘤發(fā)病率逐漸上升的流行病學(xué)特點(diǎn)一致，同時(shí)說明兩者生物學(xué)行為存在差異。,從統(tǒng)計(jì)中可看出，消化系統(tǒng)類癌在消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中比例為10.20% ，而惡性類癌及類癌分別達(dá)到5左右,消化系統(tǒng)類癌是消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中相對(duì)常見腫瘤。 消化系統(tǒng)類癌在消化系統(tǒng)腫瘤中所占比例較低（0.35%）消化系統(tǒng)類癌在消化系統(tǒng)腫瘤中為少見腫瘤。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道消化系統(tǒng)類癌占消化系統(tǒng)腫瘤的0.401.80%比例相近似，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的11.5比例稍有不同。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道消化系統(tǒng)類癌最常見的部位為闌尾、小腸、直腸，我們病例統(tǒng)計(jì)中，直腸類癌最常見，多為偏良性的類癌，而小腸、闌尾類癌屬于少見類癌?？赡芘c不同地區(qū)種族差異、報(bào)道病例數(shù)以及小腸病變隱匿且發(fā)現(xiàn)相對(duì)較困難有一定關(guān)系。,另外胃部類癌占消化系統(tǒng)類癌比例為19.44%，明顯高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道白種人群最高5.85%的比例，與國(guó)外研究機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示的亞洲人胃類癌發(fā)病率較高結(jié)論相吻合，可能與遺傳因素有關(guān)，總之，國(guó)人胃類癌發(fā)病率明顯高于白種人群。 闌尾類癌發(fā)病率較低，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)闌尾類癌多見的報(bào)道不同，原因可能與不同規(guī)模醫(yī)院闌尾手術(shù)例數(shù)不同，導(dǎo)致闌尾類癌發(fā)現(xiàn)率有很大差異。,本組病例顯示，類癌與惡性類癌臨床表現(xiàn)（除腹部包塊、嘔血外）多不特異，僅憑臨床表現(xiàn)辨別較困難。 惡性類癌以器質(zhì)性改變引起的癥狀為主，尤其晚期表現(xiàn)出現(xiàn)惡性腫瘤特征，并出現(xiàn)惡液質(zhì)。 類癌中31.25的患者臨床無任何癥狀，因此對(duì)于可疑病例隨查，以及全面仔細(xì)的體檢是早期發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)類癌，特別是偏良性的類癌十分重要,類癌綜合征是惡性類癌的晚期表現(xiàn)，釋放出多種肽類和胺類介質(zhì),引起皮膚潮紅、腹瀉、支氣管哮喘等癥狀。 臨床診斷主要靠生化檢查結(jié)合臨床，生化檢查中尿5HIAA10mg/日及血5HT120g/L可助診斷，其中尿5HIAA特異性較高。 類癌綜合征表現(xiàn)明顯時(shí)，惡性類癌多已有廣泛轉(zhuǎn)移，大多數(shù)類癌此時(shí)多失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后極差。 綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),類癌綜合征多發(fā)生于中腸類癌，多見于肝轉(zhuǎn)移病例，其對(duì)惡性類癌的診斷和部位的判斷有一定的幫助。但因?yàn)榇蠖鄶?shù)類癌此時(shí)多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此對(duì)于治療意義較小。,附： 前腸：胃、十二指腸、膽道、胰腺。 中腸：空腸、回腸、回盲部、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸。 后腸；部分橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。,在惡性類癌中除了局部侵潤(rùn)之外,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移十分常見。 從我們統(tǒng)計(jì)的資料來看，淋巴結(jié)及肝臟是惡性類癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。 胃類癌常表現(xiàn)出顯著的惡性行為，結(jié)腸類癌預(yù)后相對(duì)較差。 直腸類癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少見，這與直腸類癌易于發(fā)現(xiàn)且發(fā)現(xiàn)年齡較早有關(guān)，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其原因可能主要與直腸類癌的相對(duì)偏良的基因特性有關(guān)。,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道類癌的形成與WntWg信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)連環(huán)蛋白累積及p53基因突變相關(guān)，提示類癌可能為基因相關(guān)性疾病。 有文獻(xiàn)報(bào)道患有直腸、結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌）的患者合并第二種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，可達(dá)31，其原因可能與患者的遺傳傾向性有關(guān)，直腸、結(jié)腸類癌是來源于胃腸道原始干細(xì)胞,而這種干細(xì)胞發(fā)生了基因突變，此細(xì)胞理論上有形成兩種以上腫瘤的機(jī)會(huì)。,從我們收集的資料來看，闌尾類癌合并第二種腫瘤的情況較多見，這與闌尾類癌多在其他部位腫瘤切除過程中被發(fā)現(xiàn)的情況有關(guān)，不能說明闌尾類癌合并第二種腫瘤的機(jī)率較其他部位類癌高。 胃腸道類癌發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，提示我們?cè)谠\斷過程中不要遺漏類癌病變；另外消化系統(tǒng)類癌隨診時(shí)不能只注意類癌，還要提防其他腫瘤的存在，不能只注意消化系統(tǒng)，還要注意有無其他部位、器官合并腫瘤的情況,類癌確診的檢查手段有臨床內(nèi)窺鏡檢查及胃腸造影、 CT 、BUS等影像學(xué)檢查。 內(nèi)窺鏡目前已成為消化系統(tǒng)類癌檢查的主要手段 鋇劑灌腸仍對(duì)下消化道的病變有相當(dāng)好的診斷率，可作為類癌內(nèi)窺鏡檢查補(bǔ)充。 CT或BUS主要用于實(shí)質(zhì)性臟器類癌的診斷及類癌初篩和轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。,肛門指檢主要用于直腸下段、肛門附近類癌，對(duì)于內(nèi)窺鏡易漏診的黏膜下類癌有較好的診斷效果。 從我們統(tǒng)計(jì)中可以看出，肛門指檢是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，對(duì)于直腸類癌發(fā)現(xiàn)率高達(dá)87.5%，但遺憾的是直腸類癌中只有不到一半（47.06%）患者做了肛門指檢，說明我們對(duì)肛門指檢的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，過多的依賴儀器設(shè)備，這是我們臨床工作需要加強(qiáng)的方面。,類癌及惡性類癌確診主要靠病理組織學(xué)，但有很多偏良性的類癌、惡性類癌細(xì)胞的形態(tài)、異型性的差異常不顯著，此時(shí)主要依靠類癌是否出現(xiàn)局部侵潤(rùn)性生長(zhǎng)、腫瘤大小和是否有其它部位轉(zhuǎn)移來判斷。 可以看出類癌與惡性類癌差別不是絕對(duì)的，容易出現(xiàn)誤診，這也是消化系統(tǒng)類癌確診后治療原則較為積極的原因之一，也表明消化系統(tǒng)類癌診斷較其他腫瘤有其獨(dú)特性的一面 。,目前在我國(guó)