1,一. 黃疸的定義,黃疸是指血中膽紅素濃度超過(guò)正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過(guò)正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。,2,二 黃疸的病因和分類,（一）溶血性黃疸 由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過(guò)多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過(guò)肝臟對(duì)它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見(jiàn)脾功能亢進(jìn)、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。,3,（二）肝細(xì)胞性黃疸 由于肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞或細(xì)胞器的損傷，對(duì)膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見(jiàn)病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。,（三）阻塞性黃疸 由于肝內(nèi)外膽管機(jī)械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見(jiàn)肝內(nèi)外膽管的炎癥、結(jié)石、腫瘤、寄生蟲(chóng)等。,黃疸的病因和分類,4,5,6,1 概念： 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,7,8,肝內(nèi)膽汁淤積的病因 感染 代謝 免疫 其它 病毒 藥物 原發(fā)性硬化性膽管炎 手術(shù)后 細(xì)菌 酒精性肝病 原發(fā)性膽汁性肝硬化 Caroli病 囊性纖維化 同種肝移植排斥反應(yīng) 良性復(fù) 發(fā)性肝內(nèi)淤 寄生蟲(chóng) 妊娠 結(jié)節(jié)病 肝硬化 脂肪肝 肝癌,膽汁淤積性黃疸,2 病因,9,（1）病毒：由于我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見(jiàn)，而HCV和其它病毒感染者少見(jiàn)。 （2）細(xì)菌：細(xì)菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。 （3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪酮、黃體酮、口服避孕藥等。 （4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時(shí)，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。,膽汁淤積性黃疸,10,（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見(jiàn)。 （6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。 （7）自身免疫性疾?。阂栽l(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見(jiàn)，其它所致者少見(jiàn)。 （8）肝癌：無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。 （9）其它：如手術(shù)后黃疸、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應(yīng)、寄生蟲(chóng)感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見(jiàn)。,膽汁淤積性黃疸,11,（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、 5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶 （LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中 度增加等。,膽汁淤積性黃疸,3 臨床特征及生化學(xué)檢查,（1）臨床特征：一般以深度黃疸、皮膚搔 癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。,12,其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時(shí)明顯升高，而在肝細(xì)胞黃疸時(shí)僅輕度中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對(duì)膽汁淤積有較大診斷價(jià)值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標(biāo)。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時(shí)，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時(shí)常超過(guò)3.0g/L。,膽汁淤積性黃疸,膽汁淤積性黃疸,13,膽汁淤積性黃疸,4 發(fā)病機(jī)制和病理變化： （1） 肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前并不十分清楚。多認(rèn)為肝臟對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細(xì)胞的細(xì)胞器和毛細(xì)膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進(jìn)入血流，而發(fā)生黃疸。 （2）肝活檢：肝實(shí)質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細(xì)膽管及細(xì)膽管等可見(jiàn)膽栓。,膽汁淤積性黃疸,14,15,膽汁淤積性黃疸,5 肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制與細(xì)胞器的變化： （1） 肝細(xì)胞膜： Na-K-ATP酶活性降低； Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低或停止。 （2） 毛細(xì)膽管膽管膜： Na-K-ATP酶活性降低； 膜通透性增加； 膜流動(dòng)性降低。 （3 ） 肝細(xì)胞漿： 載體蛋白功能障礙； Golgi復(fù)合體功能障礙； 細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)障礙； 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。,膽汁淤積性黃疸,16,膽汁淤積性黃疸,（4） 肝細(xì)胞骨架： 微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細(xì)膽管蠕動(dòng)障礙； 微管和中間絲的功能異常。 （5） 膽汁酸向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)減少： 載體蛋白減少或功能失調(diào)； 轉(zhuǎn)運(yùn)所需能量（電位或谷胱甘肽）不足； 毛細(xì)膽管內(nèi)外的濃度梯度不足； 非膽汁酸依賴性排泌的改變。 （6） 連接復(fù)合體通透性增加。,膽汁淤積性黃疸,17,18,19,20,21,22,膽汁淤積的病因及特點(diǎn),6 肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。 （1） 淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。 急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重。可有肝、脾腫大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。,膽汁淤積性黃疸,23,膽汁淤積的分類及特點(diǎn), 慢性型：多在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學(xué)檢查可找到肝炎病毒的標(biāo)志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實(shí)質(zhì)炎癥。 急性淤膽型肝炎應(yīng)注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。,膽汁淤積性黃疸,24,急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（1）,臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 淤膽型肝炎 重型肝炎 妊娠急性脂肪肝 原發(fā)病 肝炎病毒感染 肝炎病毒感染 妊娠（晚期） 消化道癥狀 輕微 重 劇烈惡心、嘔吐、上腹痛 出血傾向 無(wú) 可有 嚴(yán)重 水腫、高血壓 無(wú) 可有水腫 明顯 尿膽素 + +/+ 尿膽原 /+ +/+ 總膽紅素 + + + 直接膽紅素 + + +,25,急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點(diǎn)（2）,臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 淤膽型肝炎 重型肝炎 妊娠急性脂肪肝 B超 肝大 肝臟縮小 脂肪肝 ALP 升高 正常 升高 ALT 輕度升高 先高后低 輕度升高或正常 血淀粉酶 正常 正常 明顯升高 PT 一般正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 預(yù)后 一般較好 嚴(yán)重 嚴(yán)重,26,膽汁淤積的分類及特點(diǎn),（2） 藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見(jiàn)，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。 主要特點(diǎn)： 用藥后出現(xiàn)黃疸； 停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā),膽汁淤積性黃疸,27,膽汁淤積的分類及特點(diǎn),藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類 （1）伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機(jī)體對(duì)藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。特點(diǎn)： 黃疸與藥物劑量大小無(wú)關(guān)，用藥后14周出現(xiàn)； 常同時(shí)伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細(xì)胞增多； 黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)； 肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應(yīng)。,膽汁淤積性黃疸,28,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn) （2）不伴有炎癥反應(yīng)的急性肝內(nèi)淤膽：可見(jiàn)于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點(diǎn)： 部分病例出現(xiàn)黃疸； 停藥后黃疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)； 肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無(wú)炎癥反應(yīng)。,膽汁淤積性黃疸,29,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（3） 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見(jiàn)。本病的特點(diǎn)如下 ： 首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生； 黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點(diǎn)； 患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達(dá)到高峰，部分可有輕度肝腫大； 黃疸持續(xù)12周后迅速消退，再度妊娠時(shí)可再次出現(xiàn)。 本病應(yīng)注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應(yīng)注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。,膽汁淤積性黃疸,30,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（4） Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見(jiàn)于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實(shí)驗(yàn)室檢查除結(jié)合膽紅素增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和向毛細(xì)膽管排泌發(fā)生障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細(xì)胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無(wú)其它病變。,膽汁淤積性黃疸,31,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1） Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 遺傳 顯性 隱性/顯性 隱性 隱性 發(fā)病時(shí)間 大多在青春期 出生后 大多于青少年 任何年齡 健康狀況 良好 很差 良好 良好 癥狀 無(wú)明顯癥狀 核黃疸，肌肉痙攣 無(wú) 腹痛，肝區(qū)痛，灰 角弓反張 白色大便，乏力等 肝大 少見(jiàn) 輕度 無(wú) 約半數(shù)有肝大 血膽紅素 總膽紅素 總膽紅素 總膽紅素 總膽紅素 間接膽紅素 間接膽紅素 直接膽紅素 直接膽紅素,32,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2） Gilbert Crigler-Najjar Roter Dubin-Johnson 尿中膽紅素 陰性 陰性 陽(yáng)性 陽(yáng)性 BSP潴留試驗(yàn) 正常 正常 增高 多數(shù)增高 肝活檢 正常 膽栓形成匯管區(qū) 正常 肝細(xì)胞內(nèi)色 周圍輕度纖維化 素沉著 預(yù)后 良好 多在35年內(nèi)死亡 良好 良好,33,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（5） 酒精性肝?。洪L(zhǎng)期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實(shí)質(zhì)可無(wú)炎性病變。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國(guó)內(nèi)有少數(shù)報(bào)告。,膽汁淤積性黃疸,34,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（6） 原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以3040歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進(jìn)，早期無(wú)黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大，血清ALT可升高，一般不超過(guò)正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹(shù)枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。,膽汁淤積性黃疸,35,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（7） 手術(shù)后黃疸：多見(jiàn)于腹部或胸腹部大手術(shù)后，發(fā)病機(jī)制不明，預(yù)后良好。大多在術(shù)后1天1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)23周而消退?；颊邿o(wú)發(fā)熱，無(wú)皮膚搔癢，無(wú)明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正?；蜉p度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無(wú)實(shí)質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。,膽汁淤積性黃疸,36,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),（8） 先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli?。簲?shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無(wú)明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復(fù)黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。,膽汁淤積性黃疸,37,膽汁淤積性黃疸的病因和分類,（9） 特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)可僅為反復(fù)發(fā)作的阻塞性黃疸，而無(wú)明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為137歲。黃疸發(fā)作短者34個(gè)月，常者可達(dá)2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無(wú)任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復(fù)正常。,膽汁淤積性黃疸,38,膽汁淤積的分類與特點(diǎn),10 寄生蟲(chóng)感染：重癥華支睪吸蟲(chóng)感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚(yú)史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲(chóng)卵。,膽汁淤積性黃疸,2019/8/24,39,可編輯,40,超聲檢查,膽管擴(kuò)張,膽管不擴(kuò)張,CT、MRCP、 ERCP、PTC,根據(jù)臨床資料,？膽管疾病,？肝內(nèi)淤膽,MRCP/ERCP,肝活檢,膽汁淤積的診斷步驟,結(jié)石,胰腺或壺腹 部腫瘤,41,治療策略,病因治療 基礎(chǔ)治療 藥物治療 繼發(fā)癥狀的治療,42,病因治療,停止使用引起膽汁淤積的藥物 戒酒 治療自身免疫性肝病 病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療 細(xì)菌感染者抗菌治療 針對(duì)病因進(jìn)行手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術(shù)治療如肝移植等,43,基礎(chǔ)治療,注意補(bǔ)充脂肪 限制膽固醇的攝入 補(bǔ)充足夠的熱量 注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,44,藥物治療,熊去氧膽酸 S腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制劑 中藥,45,熊去氧膽酸(UDCA),親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸 熊膽汁成分之一 UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3% 1981年，Leuschner等首先成功地應(yīng)用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結(jié)石得以溶解 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效,46,作用機(jī)制（一）,促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收,47,拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜,作用機(jī)制（二）,48,抑制肝臟膽固醇的合成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結(jié)石 UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降， 減少膽汁中膽固醇及其酯的含量 UDCA可以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。 UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結(jié)晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用,作用機(jī)制（三）,49,抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)細(xì)胞作用,作用機(jī)制（四）,50,其他作用機(jī)制,免疫調(diào)節(jié)作用 炎癥抑制作用 清除自由基和抗氧化作用 改變膽汁酸池的組成,經(jīng)UDCA治療3個(gè)月后，膽汁酸組成比例發(fā)生改變。 每日劑量：1216mg/kg 體重（STIEHL et al.1980),治療前,治療3個(gè)月后,膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）,51,Journal of Hepatology 35 (2001),52,腺苷蛋氨酸（思美肽）,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。只要腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。,膽汁淤積性黃疸,53,54,55,56,57,58,59,60,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療,甲硫氨酸維B1注射液（甲維比） 甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充。外源性的甲硫氨酸進(jìn)入人體后與ATP結(jié)合生成S腺苷蛋氨酸，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)。有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。 肌肉注射：每次25毫升，每日12次。 靜脈注射：每次510毫升，每日1次。以5葡萄糖或生理鹽水250毫升稀釋滴注。,61,肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療,低分子量肝素： 1 對(duì)抗血小板聚集，但不降低血小板的數(shù)量。 2 可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活劑（tPA）而起溶栓作用；并能改善膽汁粘稠度，有利于膽汁排泄。 3 被吸附在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，增加其負(fù)電荷，使其免受病毒及多形核粒細(xì)胞的粘附損傷。 總之，低分子量肝素通過(guò)抗凝、溶栓、修復(fù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞而改善肝臟微循環(huán)從而促進(jìn)肝內(nèi)膽汁淤積的改善。,62,激素：常用劑量為強(qiáng)的松1030mg/d,以后逐漸減量?；虻厝姿?10mg，加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，3-5天后遞減 硫唑嘌呤：對(duì)于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效。常用劑量為50-100mg/d 環(huán)孢素(CSA) ：可用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病 2.5-3mg/kg/d,皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,63,中 藥,茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過(guò)改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用,64,65,66,繼發(fā)癥狀,1 瘙癢 2 骨質(zhì)疏松癥 3 脂溶性維生素缺乏,67,瘙癢的治療,1 消膽胺 2 UDCA 3 SAMe 4 抗組胺藥 5 肝藥酶誘導(dǎo)劑 6 阿片受體拮抗劑 7 5-HT受體拮抗劑,68,一種陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽汁酸水平，有一定的療效. 消膽胺的結(jié)合能力是非特異性的，許多藥物也能與消膽胺結(jié)合，因此服用消膽胺后至少間隔2-4h才能服用其他藥物. 消膽胺有異味，可引起消化道癥狀，如便秘、腹脹，因而耐受性較差. 盡管從理論上來(lái)講消膽胺對(duì)治療瘙癢有效，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中不多.,消膽胺,69,抗組胺藥,苯海拉明和非那根 緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)，可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥,70,肝藥酶誘導(dǎo)劑,確切機(jī)制尚未闡明，可能是通過(guò)誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)酶發(fā)揮作用. 利福平每日300-450mg或10mg/kg，可在天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失。使用利福平后患者尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生。也有認(rèn)為利福平有鴉片受體拮抗劑作用. 苯巴比妥(60mg,tid)可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化