第一章,病歷書寫重要性,病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)； 既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料； 為政法工作提供真實(shí)可靠的素材； 完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低； 為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。,病歷書寫基本要求,寫字要求：藍(lán)黑墨水、碳素墨水 (或指定紅色字體) 漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外） 各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 要用簡化漢字。 診斷名詞要規(guī)范，如“傷風(fēng)”、“感冒” 。,日期時(shí)間完整：按“年/月/日”順序填寫（如2010.10.12）。 時(shí)間：按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。 各項(xiàng)記錄簽名或蓋規(guī)定印章。 修改和補(bǔ)充并簽名：一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)重抄。 首次病程記錄要在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程記錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。搶救病人最遲于搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。 上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。 度量單位必須用法定計(jì)量單位。,2006.10.12.9Am,2006.10.12.9Am,25,住 院 病 歷,姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫（出生地） 現(xiàn)住址（工作單位） 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,主訴 指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間。（一般不超過20個(gè)字） 如： 血壓升高5年，加重伴頭昏2天 突發(fā)胸痛3小時(shí),現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生演變診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。,起病情況及患病時(shí)間。包括起病時(shí)的環(huán)境（睡眠、激動(dòng)、緊張）及具體時(shí)間（年、月、日、小時(shí)），發(fā)病急緩。詳細(xì)詢問起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。 病因及誘因。 主要癥狀的特點(diǎn)。包括其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度、緩解或加劇的因素等。 病情的發(fā)展與演變。包括起病后病情呈持續(xù)性還是間隙性發(fā)作；是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素；主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。,伴隨癥狀。 診療經(jīng)過。包括發(fā)病后的診斷及治療的主要經(jīng)過。如果再次住院，應(yīng)參考過去住院記錄，簡記其上次住院、出院日期，當(dāng)時(shí)診治經(jīng)過及出院后的情況，如曾接受治療，應(yīng)注明重要藥物名稱、劑量、療程及治療效果。 門診診斷及入院目的。 病程中的一般情況。應(yīng)包括精神飲食、睡眠、大小便及體重增減等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史 包括病人過去的健康狀況及曾患疾病，尤其與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系者應(yīng)詳細(xì)詢問。此外還應(yīng)詢問過敏史，外傷及手術(shù)史，傳染病史，傳染病接觸史及預(yù)防接種史，輸血史。為防止遺漏，應(yīng)作系統(tǒng)回顧。（如有陽性病史，寫在既往史中）,系統(tǒng)回顧,頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。 呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無氣急、胸痛、發(fā)熱及盜汗史等。 循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺，有無心前區(qū)疼痛、水腫及高血壓病史等。 消化系統(tǒng)：食欲，有無嘔血、便血、黑便，有無惡心、嘔吐、噯氣及反酸，有無腹痛、腹瀉，便秘或大便習(xí)慣改變史及黃疸史等。 泌尿、生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛，有無排尿困難、尿量異常、水腫史，有無性病史等。,造血系統(tǒng)：有無頭昏、眼花、乏力及蒼白，有無出血、骨骼疼痛及淋巴結(jié)腫大史等。 內(nèi)分泌及代謝：有無多飲、多食、多尿，有無怕冷、怕熱、體重改變，有無性格、性欲及第二性征改變史等。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、痛，有無骨折、畸形、關(guān)節(jié)脫位，有無運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮等。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、記憶力改變，有無視力減退、意識(shí)障礙、感覺異常，有無癱瘓及精神異常史等。 肌肉骨骼系統(tǒng)：發(fā)育，有無畸形，骨折，肌肉萎縮，疼痛，運(yùn)動(dòng)有無受限等。 精神狀態(tài) 有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。,個(gè)人史,出生地、居住地、居住時(shí)間，特別是傳染病、地方病的流行區(qū)，文化程度、具體工種、勞動(dòng)環(huán)境及勞動(dòng)保護(hù)條件，有無放射線、毒物、動(dòng)物接觸史，居住條件、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好，時(shí)間及其用量，有無食生魚、生肉習(xí)慣等，有無麻醉藥品、毒品嗜好，有無不潔性交史及性病史。,婚姻史 婚否，結(jié)婚年齡及愛人的健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活情況，如配偶已死亡，應(yīng)詢問其死亡原因及時(shí)間。 月經(jīng)史 內(nèi)容及記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）， 月經(jīng)的量及顏色，有無痛經(jīng)和白帶情況等。 生育史 對(duì)已婚婦女應(yīng)詢問初孕年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù) ，有無死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)，妊娠毒血癥、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后大出血等 ，計(jì)劃生育情況 。應(yīng)詳細(xì)了解和記錄。 家族史 主要詢問病人的父母 、兄弟、姐妹、子女等有血緣關(guān)系的親屬的健康狀況，應(yīng)特別注意有無遺傳性疾病及可能與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家譜圖。直系親屬中有死亡者要問清年齡及死因。,行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）,2019/8/23,15,可編輯,體格檢查,體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般狀況 皮膚粘膜 淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 肺 心 橈動(dòng)脈 周圍血管征,腹部 視診 觸診 肝臟 膽囊 脾臟 腎臟 膀胱 叩診 聽診,肛門直腸 外生殖器 脊柱四肢 神經(jīng)反射 專科情況,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果和檢查日期,病歷摘要,包括病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷的依據(jù)。 書寫順序?yàn)榛颊咝彰?、性別、年齡，主訴，入院日期，現(xiàn)病史主要癥狀及密切相關(guān)的既往史。體檢：一般項(xiàng)目，皮膚粘膜，淺表淋巴結(jié)，頭顱五官，頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查結(jié)果。300字為宜。,初步診斷 1、 2、 3、,簽名 /,第二章,病程記錄,病程記錄：是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他 特殊情況的記錄。 包括首次病程記錄、一般病程記錄。 急診危重病人及時(shí)完成，慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成。 病危病人隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）； 一般病人每13天記錄一次； 慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次； 手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。,1）危重病人隨時(shí)記錄 2）一級(jí)護(hù)理的病人每天一次病程記錄 3）二級(jí)護(hù)理的病人可隔日一次病程記錄,首次病程記錄,一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目； 臨床特點(diǎn)：主要臨床癥狀和體征；實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查； 初步診斷及依據(jù)； 鑒別診斷； 初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。 危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。 首次病程記錄由值班醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。,一般病程記錄,病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。 及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。 治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。,診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。 住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。 家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時(shí)可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。 對(duì)住院時(shí)間較長的病人，定期（12個(gè)月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。,一般病程記錄由管床醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師修改。,病程記錄注意事項(xiàng),病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。 記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。