第二十章第一節(jié) 紅斑狼瘡,教學(xué)目的： 1掌握：紅斑狼瘡的臨床分型、盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷要點(diǎn) 2熟悉：實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理及免疫病理 3了解：病因及發(fā)病機(jī)制、目前主要的治療方法 教學(xué)重點(diǎn)：紅斑狼瘡的臨床分型、盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) 教學(xué)難點(diǎn)：紅斑狼瘡的臨床分型和臨床表現(xiàn)、組織病理,概述 1.結(jié)締組織?。?一組病因未明、發(fā)病機(jī)制與免疫相關(guān)，累及多器官系統(tǒng)中疏松結(jié)締組織的疾病 紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱 重疊綜合征、混合結(jié)締組織病,概述 自身免疫性疾病，血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效，臨床經(jīng)過(guò)慢性持續(xù) 共同的組織病理學(xué)改變：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)締組織粘液性水腫、纖維蛋白樣變性和血管炎,概述 2.紅斑狼瘡(Lupus erythematosus)： 一種全身性、慢性、反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的自身免疫性結(jié)締組織疾病 病譜性疾病，分為盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等型,病因 1.遺傳因素 親屬患病率：0.4%5% 同卵雙生子：高達(dá)70% 多基因遺傳：50多個(gè)相關(guān)基因位點(diǎn),病因 2.性激素 育齡婦女發(fā)病率高 妊娠誘發(fā)或加重 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明雌激素可使小鼠病情加劇，雄激素可緩解病情,病因 3.環(huán)境因素及其他 紫外線照射可激發(fā)或加重 青霉素、肼苯噠嗪、普魯卡因、異煙肼等 感染：鏈球菌、EB病毒 精神創(chuàng)傷、外傷等,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 自身抗體： 20多種 抗核抗體(ANA) 抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體 抗可提取核抗原(ENA)抗體,盤狀紅斑狼瘡(DLE),流行病學(xué) 發(fā)病率：0.4%0.5% 性別：女性多于男性(3:1) 年齡：中青年(2040歲) 與紫外線照射密切相關(guān),臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位：頭面部 皮損特點(diǎn)：境界清楚的扁平盤狀紅斑，上附有粘 著性鱗屑，中央萎縮、色素減退，周 圍色素沉著 自覺(jué)癥狀：無(wú)或輕微瘙癢灼熱感，光敏感 全身癥狀：無(wú)或輕微，少數(shù)低熱、乏力,臨床表現(xiàn) 局限性DLE皮損僅累及頭面部 播散性DLE皮損累及軀干及手足四肢 病程：慢性，5%可發(fā)展為SLE 預(yù)后：良好，極少數(shù)可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 局限性DLE：無(wú)異常 播散性DLE：WBC減少 ESR增高 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 30%ANA陽(yáng)性,組織病理 角化過(guò)度伴角化不全，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，色素失禁 真皮血管及附屬器周圍有灶性或較密集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 膠原纖維間粘蛋白沉積，基底膜增厚,直接免疫熒光 狼瘡帶試驗(yàn) 在DLE皮損表皮-真皮交界處可見(jiàn)顆粒狀I(lǐng)gG、IgM和C3線性沉積 陽(yáng)性率：80%90% 正常皮膚：陰性,診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：特征性皮疹、組織病理、排除系統(tǒng)損害 鑒別診斷：脂溢性皮炎、扁平苔蘚、多形性日光疹,治療 1.一般治療： 健康教育，消除恐懼心理 避免日曬、受涼 避免使用光敏性藥物 避免過(guò)度勞累 避免精神創(chuàng)傷,治療 2.外用藥物治療： 外用中效糖皮質(zhì)激素乳膏 皮損少且頑固者可皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,治療 3.內(nèi)服藥物治療： 適用于皮損廣泛或伴有全身癥狀者 抗瘧藥：氯喹或羥氯喹 沙利度胺 糖皮質(zhì)激素：播散性DLE合并其他異常,亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE),流行病學(xué) 占LE患者的10%15% 性別：女性多于男性(3:1) 年齡：中青年,臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位：面、頸、上胸、肩背、上肢 皮損特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型兩種形態(tài)，丘疹鱗屑型表現(xiàn)為紅斑丘疹，上覆薄層非粘著性鱗屑；環(huán)狀紅斑型表現(xiàn)為小紅斑擴(kuò)大，中央消退，外周為環(huán)狀水腫性紅斑，少許鱗屑,臨床表現(xiàn) 呈光敏性，預(yù)后不留瘢痕，多有色素改變 環(huán)狀紅斑型病情穩(wěn)定 丘疹鱗屑型易傾向于SLE 常伴關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、口腔潰瘍、漿膜炎 腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) HGB、WBC、PLT減少 ESR增高 Ig增高 80%ANA陽(yáng)性 60%70%抗SSA和抗SSB抗體陽(yáng)性,組織病理 類似DLE 無(wú)明顯角化過(guò)度、毛囊角栓、表皮萎縮和基底膜增厚 真皮血管及附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較輕 表皮-真皮界面液化更顯著,2019/8/23,39,可編輯,直接免疫熒光 表皮-真皮交界處免疫球蛋白和補(bǔ)體不規(guī)則顆粒狀線性沉積 皮損區(qū)：陽(yáng)性 正常皮膚：10%25%陽(yáng)性,診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：皮損特點(diǎn)及分布、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 鑒別診斷：銀屑病、環(huán)形紅斑、離心性環(huán)形紅斑、 Sweet綜合征,治療 1.一般治療： 健康教育，消除恐懼心理 避免日曬、受涼 避免使用光敏性藥物 注意休息，避免過(guò)度勞累 避免精神創(chuàng)傷,治療 2.外用藥物治療： 糖皮質(zhì)激素乳膏,治療 3.內(nèi)服藥物治療：為主 抗瘧藥：氯喹或羥氯喹 糖皮質(zhì)激素：中小劑量2045mg/d 沙利度胺 氨苯砜、雷公藤多苷 免疫抑制劑：病情重、頑固或激素療效差,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),流行病學(xué) 美國(guó)發(fā)病率為50/10萬(wàn) 非洲國(guó)家發(fā)病率略高 中國(guó)缺乏發(fā)病率報(bào)道 育齡婦女多見(jiàn) 男女之比為1:9,臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)多種多樣 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑最常見(jiàn) 血液系統(tǒng)受累或腎炎也可首發(fā),臨床表現(xiàn) 1.皮膚粘膜：90% 蝶形紅斑 盤狀紅斑 指趾末端血管炎 狼瘡發(fā) 口鼻粘膜潰瘍,臨床表現(xiàn) 2.系統(tǒng)損害： 關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)腫痛、無(wú)畸形、肌痛 血液系統(tǒng)：溶血性貧血、WBC、PLT減少 腎臟：腎炎、腎病綜合征，與預(yù)后相關(guān) 心血管：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎,臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、間質(zhì)性肺炎 精神神經(jīng)：表現(xiàn)多樣，急性期或終末期 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 其他：口干、眼干、眼底白斑、視盤水腫,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 確立診斷、評(píng)估病情、療效判斷 HGB、WBC、PLT減少 ESR增高、RF陽(yáng)性 Ig增高、C3、C4下降 90%ANA陽(yáng)性，1:80,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 抗dsDNA抗體陽(yáng)性率93%，提示疾病活動(dòng) 抗Sm抗體特異性高、敏感性低，3540% 蛋白尿、血尿、管型尿 X線檢查、心電圖、超聲、MRI 腦脊液檢查,組織病理 與DLE基本相同，不具備特異性 基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層水腫、膠原纖維間粘蛋白沉積、小血管血管炎改變 真皮血管及附屬器周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較輕,直接免疫熒光 表皮-真皮交界處免疫球蛋白和補(bǔ)體C3顆粒狀沉積帶 皮損區(qū)：70%90%陽(yáng)性 正常皮膚：60%70%陽(yáng)性,診斷和鑒別診斷 1.診斷要點(diǎn)： 中青年女性 特征性皮疹、光敏感 多系統(tǒng)器官癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常,診斷和鑒別診斷 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA) 1997年擬定 11項(xiàng)中具備4項(xiàng)即可診斷SLE,治療 1.一般治療： 健康教育，心理治療 避免日曬、受涼 避免使用光敏性藥物 注意休息，避免過(guò)度勞累 避免精神創(chuàng)傷、妊娠,治療 2.外用藥物治療： 中效糖皮質(zhì)激素乳膏,治療 3.系統(tǒng)治療： (1)糖皮質(zhì)激素：治療首選 早期、足量（0.52mg/kg/d）、持續(xù)用藥 觀察療效、逐漸減量、維持治療 預(yù)防副作用:血壓、血糖、血鉀、血鈣、胃 沖擊療法：甲潑尼龍1g/d3d，腎炎腦病,治療 (2)免疫抑制劑： 重癥、不宜大劑量使用糖皮質(zhì)激素患者 單用糖皮質(zhì)激素療效差或有禁忌癥 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用提高療效、減少副作用 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司 常規(guī)療法、沖擊療法、鞘內(nèi)注射,治療 (3)其他： 抗瘧藥、非甾體類抗炎藥、雷公藤多甙 免疫球蛋白 血漿置換、血液透析、干細(xì)胞移植 免疫調(diào)節(jié)劑 中醫(yī)中藥,預(yù)后 多數(shù)可以控制：維持用藥、