,產(chǎn)后出血與休克,病例報(bào)告,2,患者女,33歲,GP1,“產(chǎn)后陰道出血12小時(shí)”?；颊咄＝?jīng)41周,2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)一男嬰,體重3800g,胎盤(pán)完整,會(huì)陰度裂傷,產(chǎn)后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處和陰道左側(cè)壁裂傷,縫合后觀察4小時(shí),出血未止,累計(jì)出血量2200ml,并出現(xiàn)神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉(zhuǎn)入ICU,建立中心靜脈通路,液體復(fù)蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明膠500ml,輸懸浮紅細(xì)胞6u)。處理后岀血一度減少,觀察6小時(shí)后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計(jì)出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血壓87/56mmHg。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現(xiàn)煩躁不安。查體:體溫34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無(wú)反跳痛;陰道內(nèi)積血塊約600ml官頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處裂傷深達(dá)彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出 血常規(guī):WBC22.4109,Hb52g/L,PLT39109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB 0.74g/L,D-二聚體陰性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6mol/L,ALB27g/L 血?dú)夥治?PH 7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/L,CONTENT,臨床診斷的思考,產(chǎn)后出血及休克概念,低血容量性休克診斷監(jiān)測(cè)及治療,涉及的相關(guān)問(wèn)題,01,02,03,04,參考文獻(xiàn),05,第一部分 臨床診斷的思考,4,臨床診斷 1.低血容量性休克:產(chǎn)后出血宮頸陰道 及會(huì)陰裂傷。 2.重度失血性貧血、代謝性酸中毒 病因：宮頸陰道及會(huì)陰裂傷 結(jié)果：產(chǎn)后出血 并發(fā)癥:低血容量性休克、重度失血性貧血. 可能的結(jié)局：死亡,醫(yī)師職責(zé)：阻止插隊(duì)、避免死亡救死扶傷,產(chǎn)后出血（PPH）的定義,5,2017美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)定義：即無(wú)論采用何種分娩方式，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24h出血量累計(jì)達(dá)到1000mL或者出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征表現(xiàn)即稱(chēng)之為產(chǎn)后出血,該病例24小時(shí)內(nèi)累計(jì)出血量超過(guò) 2000ml，符合產(chǎn)后出血診斷,休克的概念,6,休克(Shock) 是指機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性過(guò)程。,休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量微循環(huán)灌注障礙,7,第三部分 低血容量性休克的監(jiān)測(cè)與治療,8,低血容量性休克的臨床表現(xiàn) 低血容量性休克的診斷 低血容量性休克的監(jiān)測(cè) 低血容量性休克的治療,臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,9,精神狀態(tài)-淡漠、煩躁、暈厥、昏迷 皮膚改變-蒼白、濕冷 尿量減少-0.5ml/h 循環(huán)改變-血壓、脈壓差、心率,休克診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)82年？,10,1. 有誘發(fā)休克的病因 2. 意識(shí)異常 3. 脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分或不能觸及。 4. 濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時(shí)或無(wú)尿 5. 收縮壓小于80mmHg 6. 脈壓差小于20mmHg 7. 原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上 凡符合以上1項(xiàng)，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克。,該病例有誘因、意識(shí)改變、血壓下降、組織灌注不良表現(xiàn)符合休克診斷,2014歐洲重癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)以共識(shí)形式發(fā)布,11,監(jiān)測(cè)確定診斷、明確治療目標(biāo),12,維持組織器官灌注和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 -危重病人全身穩(wěn)定的核心/基石 -血流動(dòng)力學(xué)無(wú)處不在 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的評(píng)估 -及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié) 指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)支持治療 -實(shí)現(xiàn)滴定式治療 -監(jiān)測(cè)與治療策略結(jié)合,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,13,一般監(jiān)測(cè)： 對(duì)臨床表現(xiàn)觀察 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、PAWP、 PICCO、超聲 氧代謝監(jiān)測(cè)： SPO2 、動(dòng)脈血乳酸、ScvO2等 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)： 血常規(guī)、凝血功能,治療-解決問(wèn)題,14,血管活性藥與 正性肌力藥,病因治療-專(zhuān)科醫(yī)師完成,15,產(chǎn)后出血原發(fā)病因的處理原則 1、子宮收縮乏力 按摩子宮、宮縮劑使用 2、胎盤(pán)因素 人工剝離、刮宮 3、軟產(chǎn)道損傷 縫合裂傷：清除直徑3CM血腫， 恢復(fù)子宮 解剖位置,液體復(fù)蘇目的,16,液體復(fù)蘇液體選擇輸什么？,17,液體復(fù)蘇怎么輸？監(jiān)測(cè)指導(dǎo)常規(guī)監(jiān)測(cè)后還可以：,18,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 （IBP）測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道,CVP 正常5-15cmH2O, CVP 5 cmH2O提示血容量不足，15cmH2O，提示輸液過(guò)多或心功能不全。 PAWP反映左心前負(fù)荷水平，正常5-15cmH2O， PAWP 5 cmH2O 提示容量嚴(yán)重不足，15cmH2O，提示容量過(guò)多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。,CVP和PAWP監(jiān)測(cè),心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測(cè),評(píng)價(jià)心臟功能和容量反應(yīng)性,液體復(fù)蘇容量狀態(tài)評(píng)估超聲,19,液體復(fù)蘇容量狀態(tài)評(píng)估超聲,20,在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA， 20cm2容量負(fù)荷過(guò)重 當(dāng)心臟向心性肥厚時(shí)不準(zhǔn)確,液體復(fù)蘇目標(biāo)與流程基本目標(biāo),21,氧代謝指標(biāo)是休克復(fù)蘇的終極目標(biāo),22,根據(jù)氧輸送和氧代謝理論。血乳酸是反映組織灌注 的較好指標(biāo)，可結(jié)合混合靜脈血氧飽和度、靜動(dòng)脈血二氧化 碳分壓差等指標(biāo)階梯性指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療指南推薦強(qiáng)度： (832085)分,2019/8/25,23,可編輯,輸血治療-指南,24,即使缺乏相關(guān)證據(jù)，產(chǎn)科大量輸血方案仍是治療產(chǎn)后大出血的重要方法,對(duì)大出血的輸血原則是：初始輸血的比例推薦111（10U紅細(xì)胞懸液+1000mL新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）,根據(jù)凝血檢測(cè)結(jié)果調(diào)整輸血方案，缺什么補(bǔ)什么,01,02,03,04,不可忽視的輸血并發(fā)癥:低體溫、電解質(zhì)紊亂、枸櫞酸中毒、輸血相關(guān)性肺損傷等,輸血治療目標(biāo),25,英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)指南提出 在 管 理 大 量 失 血 時(shí) 的 主 要 目 標(biāo) ：Hb80 g/L； PLT50109/L；凝血酶原時(shí)間（PT）正常值的 1.5 倍；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）正常值的 1.5 倍；纖維蛋白原2 g/L。補(bǔ)液是治療 PPH 的重要措施。,血管活性藥物先了解血流動(dòng)力學(xué)理論,26,STARLING 定律,27,O,LVEDV,ABC理論,28,ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類(lèi)型休克及休克的不同階段均適用,重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí),血管活性藥物選擇液體復(fù)蘇之次選,29,因根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特征及藥物的藥理學(xué)選擇血管活性藥,多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min-1 去甲腎上腺素: 0.5-5.0ug.kg-1.min-1 間羥胺: 0.5-8ug.kg-1.min-1 腎上腺素: 1.0-20ug/min 多巴酚丁胺： 5ug-20ug.kg-1.min-1,正性肌力藥,30,洋地黃類(lèi)：西地蘭毒（用于休克時(shí)未控制或反復(fù)發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損） 非洋地黃類(lèi)：多巴酚丁胺(腎上腺能激動(dòng)劑); 米力農(nóng)心先安（磷酸二酯酶抑制劑），用于心源性和感染性休克效果佳 中藥制劑：生脈注射液參附注射液,糾正酸中毒與體溫控制指南說(shuō),31,器官功能支持,32,循環(huán)支持:營(yíng)養(yǎng)心肌/血管活性藥物使用 呼吸支持: 氧療 肝腎腦功能:CBP MARS 糾正水鹽酸緘電解質(zhì)代謝失衡 保護(hù)胃腸功能營(yíng)養(yǎng)支持 糾正貧血凝血功能障礙 嚴(yán)格控制血糖激素,涉及相關(guān)問(wèn)題特別關(guān)注凝血功能障礙,33,獲得性凝血病稀釋性凝血病,患者女,33歲,GP1,“產(chǎn)后陰道出血12小時(shí)”。患者停經(jīng)41周,2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)一男嬰,體重38g,胎盤(pán)完整,會(huì)陰度裂傷,產(chǎn)后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處和陰道左側(cè)壁裂傷,縫合后觀察4小時(shí),出血未止,累計(jì)出血量2200ml,并出現(xiàn)神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉(zhuǎn)入ICU,建立中心靜脈通路,液體復(fù)蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明500mml,輸懸浮紅細(xì)胞6u。處理后岀血一度減少,觀察6小時(shí)后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計(jì)出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血壓87/56mmHg。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現(xiàn)煩躁不安。查體:體溫34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無(wú)反跳痛;陰道內(nèi)積血塊約600ml官頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處裂傷深達(dá)彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出。,促凝/抗凝平衡維持機(jī)體穩(wěn)定,34,獲得性凝血病的分類(lèi),35,稀釋性凝血病 因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致，主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì) 功能性凝血病 因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致，主要見(jiàn)于合并低溫和酸中毒的重癥病人 消耗性凝血病-DIC 因血液高凝而引發(fā)，主要見(jiàn)于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病,稀釋性凝血病發(fā)生機(jī)制,36,創(chuàng)傷和失血會(huì)導(dǎo)致血液成分原發(fā)性丟失，早期的組織損傷和休克/組織低灌注會(huì)導(dǎo)致抗凝活性增加，同時(shí)使纖維蛋白過(guò)度溶解 過(guò)多的晶體液和人工膠體液會(huì)稀釋凝血因子 大量輸注含有枸櫞酸鹽的庫(kù)存血使血漿中的鈣離子大量消耗，隨后的酸中毒和低鈣血癥、低體溫又使凝血功能減低，加重凝血異常,稀釋性凝血病的診斷與監(jiān)測(cè),37,稀釋性凝血病的診斷主要依賴(lài)于臨床表現(xiàn)和凝血功能檢測(cè) 監(jiān)測(cè)皮膚、粘膜是否有瘀斑、瘀點(diǎn)，有無(wú)活動(dòng)性出血，引流液性狀和量 注意保暖，輸液加溫，避免低體溫 監(jiān)測(cè)HCT、血乳酸、堿剩余 監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)：PT、APTT、FIB、PT 按輸血原則補(bǔ)充凝血物質(zhì),稀釋性和酸中毒性凝血病的治療,38,對(duì)稀釋性凝血病的治療是補(bǔ)充血小板和凝血因子 迄今沒(méi)有普遍接受的補(bǔ)充方法，主要基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 對(duì)酸中毒性凝血病的治療是糾正酸中毒 SSC指南的糾酸閾值是7.157.20，但如果出現(xiàn)凝血病，可以適當(dāng)提高pH。,止血藥僅限于氨甲環(huán)酸,獲得性凝血病可以同時(shí)存在：,39,控制性液體復(fù)蘇,40,控制性液體復(fù)蘇 -在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供 -避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副作用,對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期