病例分享 終末期肝癌的抗癌治療 中山一院放射介入專科 黃勇慧,中國抗癌協(xié)會(huì)2010肝癌全國調(diào)研數(shù)據(jù),n=2,058,應(yīng)用比例（%）,61.9的肝癌患者接受介入治療,TACE 占到介入治療方式的91.44,TACE 91.44%,TACE成為肝癌治療的最常用方法,C期:半數(shù)患者選擇介入治療,C期治療中，介入治療最為常見(52.29%)，手術(shù)治療占第二位(33.61%)，1.21%接受靶向治療（14例）,C期患者接受的治療方法分布圖（ N=1161 占全部人群53.9%）,D期:仍以介入治療為主,手術(shù)及藥物各占1/5,D期治療中，介入治療最為常見(58.33%)，手術(shù)和系統(tǒng)藥物治療次之(20.83%)，D期患者中5.26%接受靶向治療（3例）,D期患者接受的治療方法分布圖（ N=57 占全部人群2.6%）,HCC 治療結(jié)局:基于人群的觀察性研究,1,0.8,0.6,0.4,0.2,0,生存 (K-M評(píng)估),隨訪時(shí)間（年）,El-Serag HB, et al, J Hepatology 2006,移植,手術(shù),消融,TACE,治療HCC,TACE治療療效總體較其他局部治療方式差？,1,0.8,0.6,0.4,0.2,0,有效度,疾病的總體嚴(yán)重程度,移植,手術(shù),消融,TACE,治療HCC,極早期,終末期,sorafenib,目前主要治療HCC手段單一使用時(shí)的有效性模擬圖,Treatment of HCC - “Balancing Act”,HCC,如何評(píng)估肝癌的嚴(yán)重程度非常復(fù)雜,BCLC分期有更廣泛的接受度,TNM =腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移; JISS =日本綜合分期系統(tǒng) Japanese Integrated Staging System;CLIP = 意大利肝癌評(píng)分系統(tǒng)Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞羅那臨床分期; CUPI = 香港中文大學(xué)預(yù)后指數(shù)Chinese University Prognostic Index,綜合考慮腫瘤情況、肝功能狀況及體能狀態(tài) 唯一將腫瘤分期和治療方案結(jié)合的分期系統(tǒng) 具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，全球廣為接受和認(rèn)可,Forner A, et al. Semin Liver Dis . 2010;30:61-74.,BCLC 分期系統(tǒng)及相應(yīng)治療推薦,HCC,0期,D期,極早期,早期(A),手術(shù)切除,肝移植,TACE,索拉非尼,對(duì)癥治療,消融術(shù),姑息治療,根治治療,3年生存率：1040%,3個(gè)月,正常,升高,門脈壓力/膽紅素,單一HCC,3個(gè)結(jié)節(jié)3 cm,相關(guān)疾病,無,有,1 HCC 2 cm 原位癌,中期(B),晚期(C),終末期(D),AC期,PST 0, ChildPugh A級(jí),1 HCC或3個(gè)結(jié)節(jié)3 cm PST 0,PST 02, ChildPugh AB級(jí),多結(jié)節(jié) PST 0,門脈侵犯， N1, M1, PST 12,PST 2, ChildPugh C級(jí),5年生存率：50-70%,AASLD指引的缺點(diǎn),C-P分級(jí)，不是線性變量。7的child B級(jí)病人預(yù)后明顯較差； 同時(shí)BCLC非量化的分期，為覆蓋所有肝癌的病情狀況（腎功能/腫瘤部位/肝炎活動(dòng)/有無消化道出血史）； 只給出了單一初始治療措施；沒有提出2線治療選擇以及輔助治療手段； 沒有給出背景疾病的治療建議； 治療缺乏連貫性。,患者陳XX，男，48歲，于2010年7月出現(xiàn)上腹部悶痛并進(jìn)行性加重，于2010年7月27日行超聲檢查示：1、考慮肝硬化并多發(fā)性結(jié)節(jié)；2、中量腹水；3、脾大。于2010年7月28日就診廣州市第八人民醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示：AFP 2155ng/mL，CA125 484.8U/ml，CA199 16.08U/ml，HB 108g/L,PLT 93109/L。廣東省武警總醫(yī)院PET/CT示：1、肝內(nèi)彌漫性病變，門靜脈癌栓；2、腹水；3、脾大。進(jìn)一步診療，收住我病區(qū)。 既往乙肝病史近20年，父母皆病故，一弟因“肝癌”病故。,入院時(shí)評(píng)估： BCLC分級(jí)：肝內(nèi)多發(fā)肝癌病灶3個(gè)，直徑總和 10cm 門靜脈受侵犯 分期：C期 Child-Pugh評(píng)分： 腦病 無 1 腹水 輕中量 2 白蛋白 46g/L 1 膽紅素 28.8mol/L 1 PT 14.6S 1 6分 Child A級(jí),入院后治療 2010年8月11日行TACE術(shù)，術(shù)中見肝右動(dòng)脈主干及分支與門脈瘺明顯，使用鋼圈栓塞，灌注法瑪新40mg，奧先達(dá)40mg?；颊咝g(shù)后開始服用多吉美治療,2019/8/31,15,可編輯,2010年9月19日患者再次于我科行DSA術(shù)，同時(shí)行皮下藥盒埋置術(shù)，術(shù)后予以經(jīng)埋置藥盒肝動(dòng)脈導(dǎo)管繼續(xù)行FOLFOX4方案化療。 2010年9月22患者表情淡漠，嗜睡，提問不對(duì)答，體查：皮膚稍黃染。ALT464U/L,AST434U/L,血氨134，出現(xiàn)肝性腦病，予以積極護(hù)肝、擴(kuò)微循環(huán)、降氨等對(duì)癥支持治療后逐漸恢復(fù)出院。 2010年9月22日Child-Pugh評(píng)分： 腦病 輕 2 腹水 中量 2 白蛋白 34.7g/L 2 膽紅素 69.9mol/L 3 PT 15.1S 1 10分 Child C級(jí) BCLC D期,Pinter, Sieghart, Graziadei et al. Sorafenib in Unresectable HCC。The Oncologist 2009;14:7076,患者已進(jìn)入BCLC分期D期，多吉美單一治療效果有限，肝功能條件已經(jīng)不具備做栓塞化療條件。 1、是否服用多吉美？ 2、需不需要其他控制腫瘤生長(zhǎng)的手段？,溶瘤病毒：重組人5型腺病毒,2010年11月15日復(fù)查 1、肝S4病灶仍可見血供，肝內(nèi)碘油聚集不良（肝S4及肝門區(qū)金屬偽影較多，觀察不良）；門靜脈主干及左右支癌栓形成；肝門區(qū)及腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)。 2、肝硬化，腹水，脾大，食道下段、胃底及脾門周圍靜脈曲張。 3、肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。 4、膽囊炎。,后續(xù)治療 11月10日Child-Pugh評(píng)分： 腦病 輕度 2 腹水 中量 2 白蛋白 34.6g/L 2 膽紅素 22.8mol/L 1 PT 15.9S 1 8分 Child B級(jí) 2010年11月18日經(jīng)留置藥盒肝動(dòng)脈內(nèi)注入安柯瑞2支，中午開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)41，不伴畏寒寒戰(zhàn)，未訴其它不適，予以降溫對(duì)癥治療 2011年1月6日經(jīng)藥盒注入安柯瑞4支進(jìn)行治療。,2011年2月11日復(fù)查，與2010-11-15片對(duì)比， 1、肝S4低密度灶范圍較前縮小，血供較前減少，肝內(nèi)碘油聚集不良（肝S4及肝門區(qū)金屬偽影較多，觀察不良）；門靜脈主干及左右支癌栓形成；肝門區(qū)及腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)，大致同前。 2、肝硬化，腹水（與2010-11-15片對(duì)比明顯增多），脾大，食道下段、胃底及脾門周圍靜脈曲張。 3、肝內(nèi)、外膽擴(kuò)張。 4、膽囊炎。 2011年4月13日與此片（2011-02-11）比較大致相仿,后續(xù)治療 2011年2月15日在我科以安柯瑞4支經(jīng)皮下藥盒注射 2011年3月23日經(jīng)藥盒內(nèi)注射安柯瑞4支 2011年4月13日經(jīng)藥盒內(nèi)注射安柯瑞4支 2011年5月9日經(jīng)藥盒內(nèi)注射安柯瑞4支,2011年6月21日行藥盒內(nèi)安柯瑞4支，因營養(yǎng)狀況差行 皮下藥盒拔除術(shù)并清創(chuàng)縫合術(shù),2011年6月24日復(fù)查，與2011-04-13片對(duì)比： 1.肝S4-S8見較多病灶，考慮肝內(nèi)癌灶及肝硬化結(jié)節(jié)；肝右后葉內(nèi)碘油已基本廓清，僅見少許碘油沉積，肝S4及肝門區(qū)偽影較多，觀察稍差；門靜脈主干及左右支癌栓形成；肝門區(qū)及腹膜后多個(gè)腫大淋巴結(jié)。 2、肝硬化、脾大、腹水、食管-胃底及脾門周圍靜脈曲張。 3、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 4、膽囊炎；膽囊內(nèi)密影考慮膽囊息肉； 5、右腎小囊腫； 6、雙下肺纖維灶及少許炎癥。,2011年7月4日入院評(píng)價(jià)： Child-Pugh評(píng)分： 腦病 無 1 腹水 重度 3 白蛋白 31.6g/L 2 膽紅素 22.1mol/L 1 PT 18.5S 2 9分 Child B級(jí)（接近C 級(jí)） BCLC分期： D期 Okuda分期：期,患者入院后抽出紅色腹腔積液，多次行腹腔抽液后腹腔內(nèi)注射安柯瑞治療頑固性腹腔積液或腹腔內(nèi)注射萬特普安（銅綠假單孢菌）治療。,患者2011年8月1日因消化道大出血搶救無效死亡