卡納琳在結直腸癌中 的應用,重慶萊美醫(yī)藥有限公司,內容提要,結直腸癌概述 結直腸癌的擴散和轉移 結直腸癌的淋巴引流 結直腸癌的手術治療 結直腸癌的化療,卡納琳在結直腸癌中的應用 示蹤淋巴結 載藥手術及化療 卡納琳使用建議 示蹤 載藥示蹤 載藥化療 卡納琳應用于結直腸癌臨床觀察表,一、結直腸癌概述,結直腸癌包括結腸癌和直腸癌 80以上的結直腸癌是由結直腸腺瘤演變而來，癌變常發(fā)生在直徑大于2cm的腺瘤 大約90的結直腸癌是腺癌 有多至15的結直腸癌患者具有明確的家族史,結直腸癌概述,結直腸癌好發(fā)病變的位置依次為：直腸、乙狀結腸、升結腸、降結腸、橫結腸，直腸癌約占大腸癌的50，乙狀結腸癌占20，15在右半結腸，其他部位發(fā)生率較低 結直腸癌單中心發(fā)生為多數，多中心發(fā)生約占3-12,結直腸癌概述,約有30的患者就診時已有轉移病灶 在接受根治性治療后的結直腸癌病人中，約40的病人會出現術后復發(fā)和轉移，另有3的病人會發(fā)生異時性大腸多原發(fā)癌,二、結直腸癌的擴散和轉移,1、直接浸潤 癌組織沿腸壁浸潤環(huán)形蔓延，可使腸管形成環(huán)形狹窄 可縱向沿黏膜下浸潤而向上、下蔓延 向腸壁深層浸潤，穿透腸壁可直接浸潤到周圍組織器官,結直腸癌的擴散和轉移,2、淋巴轉移 主要的轉移途徑 淋巴轉移率約為40-50，其中早期轉移率約為10 少數情況下淋巴結轉移可呈跳躍性轉移,結直腸癌的擴散和轉移,3、血行轉移 最常見的遠處轉移部位是肝、肺、骨、腎上腺、腎、卵巢、腦等 4、種植轉移 盲腸、橫結腸及乙狀結腸在腹膜內，這些部位的癌可種植在腹膜面 盆腔種植多見于膀胱直腸窩或子宮直腸窩 種植轉移于卵巢時，形成Krukenberg瘤,三、結直腸癌的淋巴引流,淋巴結轉移是影響手術切除范圍的最直接因素 結直腸的淋巴系統主要與其動脈伴行，其淋巴結自外周向中央分布，分別稱為： 結腸壁內淋巴結 結腸旁淋巴結,二者均屬邊緣淋巴結， 是第一站淋巴結,結直腸癌的淋巴引流,2. 中間淋巴結，第二站淋巴結。與結腸主干動脈伴行，共有5組淋巴結：右半結腸有回結腸淋巴結、右結腸淋巴結、中結腸淋巴結；左半結腸有左結腸淋巴結與乙狀結腸淋巴結 3. 主淋巴結，第三站淋巴結。分布于結腸各條主干動脈的根部。右半結腸為回結腸動脈根部淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結、結腸中動脈根部淋巴結,結直腸癌的淋巴轉移方向 （上方）,N1腸旁動脈50% N2直腸上動脈20% N3腸系膜下動脈旁10% N4主動脈旁 5%,結直腸癌的淋巴轉移方向 （側方）,直腸中直腸下膀胱下 髂總髂間髂內外閉孔 下段直腸癌5cm,結直腸癌的淋巴轉移方向 （下方）,直腸肛管癌5.5%-23% 系膜遠側端4-8cm 坐骨直腸窩 肛門皮下 腹股溝,結直腸癌的淋巴轉移方向 （跳躍）,淋巴直接通路側副支開放12%,結直腸癌的淋巴轉移方向 （后方）,骶前 直腸后系膜,結直腸癌的淋巴轉移方向 （前方）,Denonvillies筋膜 前列腺陰道直腸隔 會陰直腸隔,結直腸癌的淋巴轉移形式,淋巴管癌栓 淋巴管侵犯 隱匿性微灶轉移淋巴結 小淋巴結 可檢出淋巴結陽性淋巴結 大淋巴結 孤立癌結節(jié) 融合癌塊,結直腸癌生物學行為與淋巴結轉移的關系,1、結腸癌的淋巴結轉移與腫瘤細胞的分化程度及組織學類型有很大關系 分化越差，局部淋巴結轉移率越高 2、結腸癌的淋巴結轉移與腫瘤在腸壁內侵犯的深淺有關 黏膜原位癌不發(fā)生淋巴結轉移 癌腫一旦穿透腸壁肌層，淋巴結轉移率顯著增高 浸潤越深淋巴結轉移率越高，腫瘤的惡性程度越高，預后越差,結直腸癌生物學行為與淋巴結轉移的關系,3、腫瘤侵犯腸管周徑與淋巴結轉移的關系 浸潤腸壁越深，侵犯腸管周徑越大，轉移率越高 4、腫瘤大體類型與淋巴結轉移有關 具有浸潤性生長傾向的浸潤潰瘍型與浸潤型，其淋巴結轉移率高 5、腫瘤大小與淋巴結轉移有關 癌灶越大，病程越長，淋巴結轉移率越高,四、結直腸癌的手術治療,手術是治療結直腸癌的最有效手段 在直腸癌手術中，清楚分離癌旁周圍組織是重要的，因為它能夠反映出腫瘤浸潤漿膜外周圍軟組織的狀態(tài) 凡能切除的結直腸癌，如無手術禁忌均應盡早施行結、直腸癌根治術，對伴有能切除的肝轉移癌應同時切除。如不能根治性切除時，亦應進行姑息性切除，使癥狀得到緩解,結直腸癌的手術治療,詳細的腹腔探察對決定術式至關重要，腹腔探察的目的是確定病期，判斷腫瘤能否切除，或能否行根治性切除，對不能切除的病例選擇適當的術式，最大可能干凈徹底地切除腫瘤，又最大限度地保留肛腸功能及最大限度地保留機體的免疫機制，避免因術式不合理而造成的不必要并發(fā)癥及后遺癥,結直腸癌的手術治療,結直腸癌的手術術式包括： 局部切除術 腫瘤腸段切除術 根治術 聯合臟器切除術 姑息性腫瘤切除術 全結腸、次全結直腸及全結直腸切除術 結腸癌擴大根治術,結直腸癌的手術治療,結直腸癌手術治療的原則： 全面探察 避免醫(yī)源性擴散 整塊切除，即將原發(fā)腫瘤及其所屬淋巴結和淋巴結之間的淋巴通路連同包在其外面的一定范圍的正常組織一起從健康組織中完全切除 徹底清掃淋巴結,結直腸癌的手術治療,結直腸癌根治性手術時，應將原發(fā)灶與周圍淋巴結作整塊切除，同時要考慮到在手術切緣應有足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，應切除區(qū)域的腸系膜至根部，并清掃腹主動脈旁的淋巴結 伴有良性息肉病變的結直腸癌患者，如患者有大腸息肉家族史，或有大腸癌家族史，則應作整段結腸切除術,2019/8/31,25,可編輯,結直腸癌的手術治療,直腸外科提出的全直腸系膜切除（TME），是指從第3骶椎前方至盆膈的直腸后方及雙側聯系直腸的疏松結締組織 直腸癌如無直腸外浸潤及淋巴結轉移者以及Dukes A 期的患者，應爭取行完全保留自主神經的直腸癌根治術；而對B、C期的患者也應爭取保留一側自主神經，以保存排尿及性功能,結直腸癌的手術治療,對于結腸癌，若局部腫瘤有廣泛浸潤、粘連、固定或已有廣泛轉移不能行根治性切除，而原發(fā)灶尚可勉強切除者，應爭取連同周圍組織一并切除；對已發(fā)生全身轉移（如肺轉移、骨轉移等），手術應盡可能縮小范圍，以免病人承受無用的大手術之苦,五、結直腸癌的化療,結直腸癌是對化療相對不敏感腫瘤，除通常的靜脈化療外，還應根據情況選擇術前介入化療、術后腹腔內化療、以及肝轉移用肝動脈插管化療栓塞等 有以下情況時不應采用術前化療：a. 一般狀況PS=3；b. 嚴重心、肝、腎功能不全；c. 有嚴重合并癥，如消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔、嚴重感染及明顯黃疸；d. 血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC100.0109/L。在術前化療中出現以上情況也應中止化療,結直腸癌的化療,結直腸癌常用化療藥物有：5-Fu，亞葉酸鈣（CF or LV）、草酸鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、ID1694、羥基喜樹堿（HCPT）、絲裂霉素C（MMC）等等 結直腸癌術后預后不佳，尤其是Dukes C和Dukes D期患者，致死的主要原因是腹腔局部和區(qū)域復發(fā)以及肝轉移。因此，術后腹腔內局部化療可直接提高抗癌藥物濃度，增加局部細胞毒作用而不增加甚至減少或避免對全身的毒副作用，在預防和治療結直腸癌局部復發(fā)和肝轉移方面有以下優(yōu)勢：,結直腸癌的腹腔局部化療,1、高選擇性區(qū)域化療，增加腹腔內局部藥物濃度，增加藥物對癌細胞的殺傷力 2、抗癌藥可經門靜脈吸收入肝，使轉移至肝的癌細胞受到較高濃度藥物攻擊 3、藥物經門靜脈吸收入肝首先經過肝代謝，極少量進入體循環(huán)從而減少體循環(huán)毒性，提高藥物的劑量耐受性 臨床上最常用于結直腸癌腹腔化療的藥物是：5-Fu、MMC和HCPT,六、卡納琳在結直腸癌 中的應用,卡納琳示蹤原理,卡納琳納米炭團粒（150nm）,黑染,1、示蹤淋巴結,卡納琳應用于大腸癌根治術的臨床試驗,* 與對照組相比，P0.05,示蹤前哨淋巴結,CNP檢測大腸癌前哨淋巴結的臨床研究 18例患者中有17例（94.4）成功檢測出前哨淋巴結 在9例淋巴結轉移患者中，有5例存在前哨淋巴結轉移 準確率為55.6（59），非前哨淋巴結轉移率為44.4（49） 前哨淋巴結的檢出對大腸癌術式的選擇有重要意義,2、卡納琳載藥手術,CNP-MMC結直腸癌根治術術前1d給藥,卡納琳載藥化療,CNP 順鉑腹腔化療預防結直腸癌術后轉移,* 與對照組相比，P0.05,卡納琳載藥化療,CNP 順鉑腹腔化療預防結直腸癌術后轉移各站淋巴結及血中鉑濃度（單位：ug/g ）,* 與對照組相比，P0.01,卡納琳載藥化療,CNP吸附順鉑治療癌性腹水,圖為一次腹腔注射后的結果，總有效率達92%,卡納琳載藥化療的特點,較強的淋巴靶向性 腫瘤親和力佳 納米活性炭粒比表面積大，吸附化療藥物能力強，在淋巴組織內滯留時間長，一般可達一周以上 活性炭粒吸附的化療藥物的釋放與周圍的藥物濃度有關：當周圍藥物濃度下降時，活性炭粒會不斷釋放它所吸附的化療藥物維持周圍的藥物濃度,卡納琳載藥化療的特點,卡納琳吸附化療藥物局部注射不僅可明顯降低化療藥物的全身毒副作用，還具有較強的淋巴趨向性，可提高局部療效 卡納琳可吸附多種化療藥物，如MMC、MTX、順鉑等 可通過腫瘤周緣黏膜下注射、淋巴結內注射、腫瘤內注射等途徑進行淋巴靶向化療，也可直接注射入腹腔進行腹腔內化療 同時可作為染色劑在結直腸癌術中用作淋巴結染色，可防止未清除的轉移淋巴結引起術后復發(fā),七、卡納琳使用建議,1、示蹤,術前：通過內窺鏡在癌灶周圍約0.5-1cm處選取4-6個點, 向粘膜下層注入CNP，每點約0.1ml，共0.3-0.8ml，約30min后手術 術中：在外科顯露情況下，于癌灶外0.5-1cm左右范圍選4-6點，每點用頭皮針注入CNP約0.1ml于漿膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手術,2、載藥示蹤,吸取卡納琳混懸液0.5ml（或1ml，視情況而定），加入1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使卡納琳與化療藥物充分結合，靜置10min 與示蹤同樣方法注射后手術，手術中未清掃的淋巴結內可有化療藥物形成轉移屏障,手術技術路線,手術技術