,抗腫瘤藥物臨床使用管理,概 述,管 理 規(guī) 范,抗 腫 瘤 藥 物 合 理 應(yīng) 用,腫 瘤 病 歷 書(shū) 寫(xiě),本節(jié)主要內(nèi)容,2,局部治療：手術(shù)、放療、熱療、冷凍、激光 化學(xué)治療 生物治療 分子靶向治療 內(nèi)分泌治療 基因治療,概述,一、腫瘤治療方式,新輔助化療 輔助性化療 根治性化療 姑息性化療 搶救性化療,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差， 惡液質(zhì)或生存時(shí)間2個(gè)月者 WBC3109/L，PLT60109/L或既往多療程化療或放療使白細(xì)胞、血小板數(shù)低下者 有骨髓轉(zhuǎn)移或曾做過(guò)廣泛骨髓照射放療，造血功能低下者 嚴(yán)重肝腎功能障礙 心功能不良、 嚴(yán)重感染者,二、化療禁忌癥,嘔吐頻繁，影響進(jìn)食或電解質(zhì)平衡 腹瀉超過(guò)每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉 WBC3.0*109/L 或 PLT60*109/L 心肌損害 中毒性肝炎 中毒性腎炎 化學(xué)性肺炎或肺纖維變,三、化療停藥標(biāo)準(zhǔn),正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對(duì)抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹(jǐn)慎合理，需遵循以下基本原則：,管 理 規(guī) 范,一、 基 本 原 則,一、權(quán)衡利弊，最大獲益 二、目的明確，治療有序 三、醫(yī)患溝通，知情同意 四、治療適度，規(guī)范合理 五、熟知病情，因人而異 六、不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎處理 七、臨床試驗(yàn)，積極鼓勵(lì),特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害；價(jià)格相對(duì)較高；儲(chǔ)存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（長(zhǎng)春瑞濱） 一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗(yàn)藥物。經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)安全、不良反應(yīng)輕微、用藥方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的普通藥物。 （比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱） 臨床試驗(yàn)用藥物：根據(jù)GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,二、分級(jí)管理,按照衛(wèi)生部抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）的要求，應(yīng)用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。 對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。 抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。,二、人員資質(zhì)管理,抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用,抗腫瘤藥物的分類 抗腫瘤藥物的不良反應(yīng) 抗腫瘤藥物的靜脈輸注,抗腫瘤藥物的分類,細(xì)胞毒類藥物：作用于DNA 化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。 代表藥物：紫杉醇，促進(jìn)微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組 。 激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、RH-LH激動(dòng)劑/拮抗劑。 芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌 腫瘤分子靶向和生物治療 利妥昔單抗作用于Her-2過(guò)度表達(dá)的乳腺癌。,根據(jù)各期腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性不同，將抗腫瘤藥物分為兩大類： 周期非特異性藥物（cell cycle non-specific drugs） 周期特異性藥物（cell cycle specific drugs）,抗腫瘤藥物的分類,直接破壞DNA結(jié)構(gòu)、影響DNA復(fù)制或RNA轉(zhuǎn)錄的藥物，對(duì)各期包括G0細(xì)胞均有效,一、周期非特異性藥物,僅對(duì)增殖周期中的某個(gè)或某些時(shí)相敏感、對(duì)G0期細(xì)胞不敏感的藥物。,二、周期特異性藥物,2019/8/31,15,可編輯,1. 藥理作用 DDP ADM IFO 2. 藥物劑量 DDP （每日100mg/m2) 、 ADM(總量不宜超過(guò)450mg550mg/m2) 3. 給藥方案 CAF NP TA 4. 給藥途徑 IV IVDRIP PO 5. 患者易感因素,影響不良反應(yīng)發(fā)生的因素,抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理,抗腫瘤藥物的不良反應(yīng),骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強(qiáng)。 心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物引起的心肌損害。 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應(yīng)的幾率更大，更嚴(yán)重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時(shí)后發(fā)生)。 呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽(yáng)霉素和博來(lái)霉素易引起肺纖維化。 泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效解毒劑美司鈉。 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長(zhǎng)春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。 生殖系統(tǒng)毒性 過(guò)敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見(jiàn)痤瘡樣丘疹 局部反應(yīng) 其他: 發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽(tīng)力損害、致畸、致癌等。,骨髓抑制程序按WHO毒性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確定，根據(jù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅 蛋白、血小板分級(jí)如下： 1、骨髓抑制0度：不需任何處理。 2、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid 3、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid GM-CSF150ug ih qd升至10.0109/l停藥；每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。,骨髓抑制,4、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid GM-CSF150ug ih bid升至10.0109/l停藥 每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；血小板減少者：巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。止血藥物：地塞米松10mg ivdrip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；懸浮濾白紅細(xì)胞輸注糾正貧血。 5、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；GM-CSF150ug ih bid升至10.0109/l停藥 每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預(yù)防外傷；血小板減少者：巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素或更高級(jí)抗生素；止血藥物：地塞米松10mg ivdrip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；血小板懸液輸注；懸浮濾紅細(xì)胞輸注糾正貧血；發(fā)熱者：藥敏+血培養(yǎng)。,骨髓抑制,抗腫瘤藥物的靜脈輸注,輸注的次序與間隔時(shí)間 輸注的速度 溶媒的選擇 藥物的濃度,化療藥物的刺激性毒性分類 發(fā)皰劑：導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物 刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物 非毒劑：不易引起組織壞死或損傷的藥物,一、藥物外滲,化療藥物外滲的表現(xiàn),輸液部位刺疼 逐漸加劇 局部腫脹 遲發(fā)效應(yīng)：如長(zhǎng)春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫； “記憶現(xiàn)象”：即第2次輸注同種細(xì)胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重。,紅斑,水泡,硬結(jié),45d,焦痂 潰瘍,化療藥物外滲的預(yù)防 最好取近心端靜脈給藥，避開(kāi)手背和關(guān)節(jié)部位 若需用多種藥物,應(yīng)先注入發(fā)皰性藥物，如同是發(fā)皰性藥物，則應(yīng)先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥間以生理鹽水或葡萄糖沖洗管道 注射發(fā)皰性藥物前，應(yīng)先抽回血，給藥速度為5ml/分鐘，每給2ml左右液體應(yīng)抽回血一次，以確定針頭位置未變，并反復(fù)詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛或燒灼感 對(duì)腋窩手術(shù)后或有上腔靜脈壓迫綜合癥,不應(yīng)選擇患肢靜脈給藥. 沖管后拔針,一、藥物外滲,化療藥物外滲的治療 馬上停止注射，針頭保留原處，盡量從原靜脈抽吸出外漏的抗癌藥液，盡可能清除殘留在針頭及皮管內(nèi)的液藥液 限動(dòng)肢體，外滲部位避免施壓 利多卡因封閉液局封 （2%利多卡因 1 ml 地塞米松5mg生理鹽水至2ml）在外滲紅腫處旁開(kāi)1-2cm，向中心部位邊注射邊進(jìn)針，避開(kāi)血管，采用十字交叉法或多點(diǎn)注射進(jìn)行 局部注射滲漏藥物拮抗劑,一、藥物外滲,局部注射滲漏藥物拮抗劑,透明質(zhì)酸酶：適用于 植物堿類外滲 （長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、諾維本、紫杉醇、 欖香烯） 生理鹽水透明質(zhì)酸酶配制成150u/ml透明質(zhì)酸酶制劑， 于外滲部位皮下多次注射150u190u，數(shù)小時(shí)重復(fù)注射 硫代硫酸鈉: 適用于 高濃度的順鉑外滲 10%硫代硫酸鈉4ml +5ml的注射用水配制成0.17mol/l的硫代硫酸鈉溶液, 于外滲部位皮下多次注射，數(shù)小時(shí)重復(fù)注射 二甲亞砜: 適用于 阿霉素 、絲裂霉素、順鉑、5fu、IFO. 將50%- 99% 二甲亞砜1.5ml涂于外滲處，讓其自然干燥，不用紗布覆蓋，每6-8小時(shí)一次，連續(xù)一至兩周。局部稍有灼熱感,化療藥物外滲的治療 局部間斷冷敷24h 每天4次，每次15分鐘 冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，且可促進(jìn)某些藥物局部滅活作