,中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）簡介,主要內容,兒童慢性咳嗽認識歷程 兒童慢性咳嗽定義 兒童慢性咳嗽病因分析 兒童慢性咳嗽診斷流程 兒童慢性咳嗽治療,歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究 中華醫(yī)學會呼吸學分會哮喘學組“咳嗽診治指南” 美國/澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”,咳嗽研究歷史與現(xiàn)狀,中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會 中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組 2007年兒童咳嗽與反復呼吸道感染 學術研討會 2007年9月5-9日 江蘇 揚州,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行） (Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Pediatrics ) 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會 （2007年12月）,中華兒科雜志 2008 46（2）：104-107,“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”系列解讀文章,解讀一縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程（董宗祈） 解讀二兒童慢性咳嗽與哮喘（洪建國） 解讀三小兒慢性咳嗽診治過程中的若干問題（陳志敏） 解讀四少見的慢性咳嗽病因（趙順英） 解讀五輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的價值（鄧力）,中華兒科雜志 2008-2009,中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會 中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組 兒童慢性咳嗽多中心病因調查啟動會 2008年2月15-16日 浙江 德清 中華醫(yī)學會臨床醫(yī)學慢性呼吸道疾病科研專項基金申報成功 2009年3月21日 重慶 兒童慢性咳嗽多中心病因調查中期總結會 2010年1月 上海 兒童慢性咳嗽多中心病因調查總結會 2011年12月 上海 中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究 中華兒科雜志 2012 50 （2）：83-91,咳嗽的分類,兒童咳嗽按病程分類 急性咳嗽2周，遷延性咳嗽2-4周 ，慢性咳嗽4周。 慢性咳嗽分類：特異性咳嗽和非特異性咳嗽。 特異性咳嗽是指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。 非特異性咳嗽是指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。 本指南側重在非特異性咳嗽,主要內容,兒童慢性咳嗽認識歷程 兒童慢性咳嗽定義 兒童慢性咳嗽病因分析 兒童慢性咳嗽診斷流程 兒童慢性咳嗽治療,定 義,咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程4周、胸部X片未見明顯異常者,主要內容,兒童慢性咳嗽認識歷程 兒童慢性咳嗽定義 兒童慢性咳嗽病因分析 兒童慢性咳嗽診斷流程 兒童慢性咳嗽治療,病 因,一、年齡特征： 臨床診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，這是兒童有別于成人的重要特點。不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2。 二、引起兒童慢性咳嗽常見病因 三、需鑒別診斷的特異性咳嗽病因,不同年齡兒童慢性咳嗽的病因,引起兒童慢性咳嗽的常見病因,1.咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA) 2.上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS) 3.呼吸道感染后咳嗽(postinfectious cough, PIC) 4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC) 5.心因性咳嗽（psychogenic cough) 6.其他原因引起的慢性咳嗽 （1）非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（non-asthma eosionphilic bronchitis, NAEB) （2）變應性咳嗽（atopic cough, AC) （3）藥物誘發(fā)性咳嗽（drug-induced cough) （4）耳源性咳嗽(otogenic cough) 7.多病因的慢性咳嗽,1.咳嗽變異性哮喘/CVA,臨床特征和診斷線索： （1）持續(xù)咳嗽4周，通常為干咳，常夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效； （2）支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； （3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應； （4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢測陽性可協(xié)助診斷； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,2.上氣道咳嗽綜合征/UACS,UACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。 各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。 2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。,UACS的臨床特征和診斷線索：,（1）持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀； （2）咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著； （3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周； （4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。,3.（呼吸道）感染后咳嗽/PIC,PIC是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。,PIC的臨床特征和診斷線索：,（1）近期有明確的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰； （3）胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多； （4）肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。,4.胃食管反流性咳嗽/GERC,國內有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%。 其診斷金標準為：24小時食管下端PH值監(jiān)測。但完成該操作有一定難度和（或）家長不同意進行此項侵入性操作，再加上醫(yī)療條件限制，認為GERC在我國少見。 值得注意：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管返流。,GERC臨床特征和診斷線索：,（1）陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間； （2）咳嗽可在進食后加??； （3）24小時食管下端PH值監(jiān)測呈陽性 （4）排外其他原因。,5.心因性咳嗽（psychogenic cough）,臨床特征和診斷線索： （1）年長兒多見； （2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽； （3）常伴焦慮癥狀，但無器質性疾?。?（4）排外其他原因。,6.其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB 過敏性咳嗽/AC 藥物誘發(fā)性咳嗽 耳源性咳嗽,2019/8/31,26,可編輯,（1）非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB,臨床特征與診斷線索： （1）刺激性咳嗽持續(xù)4周； （2）胸片正常； （3）肺通氣功能正常，且無氣道高反應性； （4）痰液中嗜酸性細胞相對百分數(shù)3%； （5）支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效； （6）排外其他原因。,（2）過敏性咳嗽/AC,專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥、糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為AC。,AC臨床特征與診斷線索：,咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其它過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高； 排外其他原因。,（3）藥物誘發(fā)性咳嗽,不常見； 血管緊張素轉換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。,（4）耳源性咳嗽,耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因； 人群2%-4%有迷走神經(jīng)耳支； 中耳病變時，迷走神經(jīng)手刺激引起慢性咳嗽。,7.多病因的慢性咳嗽,多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS(26.10%)。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,1.先天性呼吸道疾病 主要是1y以內的嬰幼兒。包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。 2.異物吸入,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,3.特定病原體引起的呼吸道感染 百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。 4.遷延性細菌性支氣管炎/PBB 指由細菌引起的支氣管內膜持續(xù)的感染。 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少有革蘭氏陰性菌引起。,主要內容,兒童慢性咳嗽認識歷程 兒童慢性咳嗽定義 兒童慢性咳嗽病因分析 兒童慢性咳嗽診斷流程 兒童慢性咳嗽治療,兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（一） 診斷方法,1、病史詢問：詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜咳或晨咳、運動后加重等）、干咳或有痰咳嗽、夜咳或運動后加重、有無打鼾？有無異物或可疑異物吸入史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動吸煙、大氣污染 、大氣污染等）。 2、體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物附著、有無甲床發(fā)紺、杵狀指等，注意檢查肺部及心臟體征。,3. 輔助檢查： 影像學檢查 肺功能 鼻咽喉鏡檢查 支氣管鏡檢查 誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗 24小時食道下端pH監(jiān)測 呼出氣NO（FeNO）測定 咳嗽感受器敏感性檢測,兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（二） 診斷與鑒別診斷流程,應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起 慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少 見病。應重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應注意 各病因引起咳嗽在24小時內的好發(fā)時相。診斷性治療有助于 兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按 CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療。,主要內容,兒童慢性咳嗽認識歷程 兒童慢性咳嗽定義 兒童慢性咳嗽病因分析 兒童慢性咳嗽診斷流程 兒童慢性咳嗽治療,兒童慢性咳嗽的治療,處理原則是明確病因，針對病因進行治療。 如病因不明，可進行經(jīng)驗性對癥治療以期達到有效控制。 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。 患兒父母的期望應該得到關注與重視。 強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,兒童慢性咳嗽的治療,一、咳嗽變異性哮喘/CVA治療 可予以口服2受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用透皮吸收型2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。,42,研究設計,隨機、開放、平行對照研究 共納入100例312歲CVA患兒 療效評估 癥狀評分 PEF評分 療效評估,治療組： n=50 氯雷他定片劑5-10mg/d+孟魯司特鈉片劑4mg/d+阿米迪 1mg - 2mg/d，治療2周,對照組： n=50 氯雷他定片劑5-10mg/d+孟魯司特鈉片劑4mg/d，治療2周,儲毅 鮑一笑等. 臨床兒科雜志2012;30(2):183-186.,43,研究顯示： 加用妥洛特羅貼劑（阿米迪），更有效改善咳嗽癥狀,加用阿米迪 更有效改善CVA患兒的咳嗽癥狀,*,*,*,*,*P0.05,儲毅 鮑一笑等. 臨床兒科雜志2012;30(2):183-186.,44,加用阿米迪 更有效改善CVA患兒的咳嗽癥狀,研究顯示： 加用妥洛特羅貼劑（阿米迪），咳嗽癥狀臨床控制更佳,儲毅 鮑一笑等. 臨床兒科雜志2012;30(2):183-186.,45,阿米迪與慢性咳嗽治療,阿米迪適用于慢性咳嗽的對癥治療（試驗性使用）1-2周。 對于非特異性的慢性咳嗽（比如CVA），阿米迪可迅速緩解 咳嗽癥狀（配合順爾寧等）。（1天咳嗽癥狀緩解，1周可達 癥狀臨床控制。） 安全方便，不良反應發(fā)生率低，適合家庭治療使用。,兒童慢性咳嗽的治療,二、上氣道咳嗽綜合征/UACS治療：根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案： 1.過敏性（變應性）鼻炎：給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或者聯(lián)合鼻粘膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。 2.鼻竇炎：給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或者阿莫西林+克拉維酸鉀或者阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。 3.增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕中度者可鼻噴糖皮質激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療13個月并觀察等待，無效可采取手術治療。,兒童慢性咳嗽的治療,三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC治療 PIC通常具有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。 四、胃食管反流行咳嗽/GERC治療 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進胃動 力藥多潘立酮。 年長兒可使用質子泵抑制劑。