運(yùn)動(dòng)與制動(dòng)的利弊,勵(lì)建安 南京醫(yī)科大學(xué) 教授、博導(dǎo)、主任醫(yī)師,制動(dòng)(immobilization),臨床和康復(fù)醫(yī)療最常用措施： 臥床休息 局部固定（石膏、夾板） 神經(jīng)麻痹 三種制動(dòng)方式可以單獨(dú)或同時(shí)使用,制動(dòng)的意義,降低組織和器官能量消耗，保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新?lián)p傷的危險(xiǎn)。,逆向思維,任何事物都有利弊兩面 臨床制動(dòng)措施是否有弊端？ 這些弊端對(duì)康復(fù)治療的影響？ 是否會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性功能障礙/并發(fā)癥？,制動(dòng)的問題,心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng),心血管系統(tǒng),血容量 血流速度 血液粘滯度 血栓形成 心血管功能 心臟負(fù)擔(dān) 心理因素對(duì)心血管的影響,血容量減少,20天強(qiáng)制性臥床 血漿容量減少1520% 總血容量減少510% 心臟容量減少11% 左心舒張末期容量減少611% 每搏量和心輸出量降低613% 基礎(chǔ)心率不變或增加 循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力減退,心血管系統(tǒng),血容量變化的機(jī)制,腎臟濾過率明顯增加，尿量增加 血漿容量迅速降低,心血管系統(tǒng),血流速度降低,動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈減少24% 股動(dòng)脈減少50% 大腦中動(dòng)脈有所減低 冠狀動(dòng)脈流速保持不變 靜脈 下肢靜脈血流阻力增加91% 靜脈順應(yīng)性增加,心血管系統(tǒng),血栓形成增加,血液粘滯度增加+血流速度緩慢 血栓形成的機(jī)會(huì)明顯增加 深部靜脈血栓 血栓性脈管炎 肺栓塞 冠心?。赫T發(fā)心絞痛和/或心肌梗死 腦血管病：導(dǎo)致再發(fā),心血管系統(tǒng),有氧運(yùn)動(dòng)能力降低,由于血容量下降，心功能減退，導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力降低。 長(zhǎng)期臥床后最大運(yùn)動(dòng)能力每天下降0.9%，與老年生理性衰退的年下降率相似。,心血管系統(tǒng),血管調(diào)節(jié)功能減退,主要表現(xiàn)為體位性低血壓。 臥床2-3天即可發(fā)生。 與血管舒縮功能障礙有關(guān)。,心血管系統(tǒng),焦慮和抑郁,臥床 焦慮 抑郁 焦慮/抑郁 心血管應(yīng)激 全身影響,心血管系統(tǒng),心臟負(fù)擔(dān),心衰患者的體位 心?；颊叩捏w位？！ 何種體位心臟負(fù)擔(dān)最輕？ 心臟負(fù)擔(dān)增加的相關(guān)因素 應(yīng)激 體位 體力負(fù)荷 自主神經(jīng)反應(yīng),心血管系統(tǒng),活動(dòng)強(qiáng)度（METs),大便臥位： 4.0 坐位： 3.6 步行1.6公里/時(shí) 1.5-2.0 2.4公里/時(shí) 2.0-2.5 自己進(jìn)食 1.4 穿衣 2.0 寫作(坐) 2.0 上下床 1.65,心血管系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位 呼吸調(diào)節(jié) 四肢活動(dòng) 站立和行走 坐位大便 保證適當(dāng)血容量,心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。 通氣/灌流比例決定生理死腔動(dòng)態(tài)變化,臥位的呼吸改變,生理死腔增加 通氣/灌流比例失調(diào)。 通氣效率降低 臥位時(shí)橫膈上抬，肺擴(kuò)張限制。 痰液增多，排痰困難 支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉 重力因素導(dǎo)致咳嗽動(dòng)作困難 痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。,呼吸系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位 呼吸肌訓(xùn)練 咳嗽訓(xùn)練 胸部拍打 體位引流 理療,呼吸系統(tǒng),骨關(guān)節(jié)-Wolf氏定律,骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力,骨骼-肌肉系統(tǒng),制動(dòng)-骨質(zhì)疏松,骨骼的凸起部位都是受力部位 骨骼應(yīng)力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 骨密度越高的骨骼，制動(dòng)后骨質(zhì)疏散越明：跟骨、脊柱 骨質(zhì)疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),中國首位航天員楊利偉,骨骼-肌肉系統(tǒng),骨鈣代謝,骨鈣負(fù)平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿鈣分泌在制動(dòng)7周時(shí)達(dá)到高峰。 骨鈣降低與制動(dòng)程度有關(guān)。 完全性脊髓損傷6個(gè)月的患者跟骨密度降低67%，而健康人臥床同樣時(shí)間僅降低1.5%。 年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥,常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異常 長(zhǎng)期臥床的兒童高鈣血癥高達(dá)50% 臥床休息4周出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥癥狀,非特異性癥狀：食欲減退、腹痛、便秘、惡心和嘔吐。 進(jìn)行性神經(jīng)體征：無力、低張力、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。 心血管癥狀：嚴(yán)重高血壓。,骨骼-肌肉系統(tǒng),老年性骨質(zhì)疏松癥,骨鈣的走向？ 血鈣的變化？ 鈣吸收的變化？ 補(bǔ)鈣的策略？ 運(yùn)動(dòng)的價(jià)值？,骨骼-肌肉系統(tǒng),關(guān)節(jié)功能障礙,制動(dòng)造成關(guān)節(jié)功能障礙 肌纖維縱向攣縮 關(guān)節(jié)內(nèi)粘連 關(guān)節(jié)囊攣縮 關(guān)節(jié)軟骨退行性變,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 手法、CPM、理療、按摩 關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 電刺激運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng) 直立：坐和站立,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉萎縮,肌肉橫截面減少 肌纖維縱向萎縮和攣縮 快肌纖維減少超過慢肌纖維 萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對(duì)增多,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉萎縮的影響因素,制動(dòng)時(shí)間 肌橫截面1月減少1020%，2月減少50% 制動(dòng)方式 神經(jīng)癱瘓石膏固定臥床休息。 抗重力因素 姿勢(shì)肌非姿勢(shì)??；下肢上肢,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退,完全臥床休息肌力降低每周1015%，35周可達(dá)50%。 膝關(guān)節(jié)手術(shù)后2743天股四頭肌肌力降低可達(dá)4080%。 下肢肌力減退比上肢顯著。,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退的影響因素,肌肉橫截面減少 運(yùn)動(dòng)單元募集明顯減少 步態(tài)不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低 恢復(fù)活動(dòng)1周后肌力恢復(fù)50%,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,力量訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練 等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng) 可以減輕肌肉萎縮，但不能消除,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉能量代謝障礙,臥床休息30天后腓腸肌和股外肌羥?；o酶脫氫酶和鞠緣酸合成酶顯著降低，但糖酵解酶無改變。 臥床42天肌肉線粒體密度減少16.6%，氧化酶活性降低11%，總毛細(xì)血管長(zhǎng)度縮短22.2%。,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉糖代謝,肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低 胰島素受體敏感性迅速降低。 葡萄糖耐量降低。 口服葡萄糖后誘發(fā)高胰島素血癥 成年人發(fā)生糖尿病的可能性增加,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,小強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的耐力訓(xùn)練 改善肌肉糖代謝 糾正惡性循環(huán)：制動(dòng)胰島素抵抗糖耐量異常肌肉能力代謝障礙運(yùn)動(dòng)能力降低制動(dòng),骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉改變的可逆性,康復(fù)訓(xùn)練可部分逆轉(zhuǎn)制動(dòng)作用 恢復(fù)肌力的肌肉質(zhì)量所需的時(shí)間以及超微結(jié)構(gòu)的改變是否能完全恢復(fù)？,骨骼-肌肉系統(tǒng),訓(xùn)練適應(yīng)性酶,24個(gè)月中等強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練使肌肉線粒體酶活性增加20%40% 停止訓(xùn)練后2856天迅速逆轉(zhuǎn)至訓(xùn)練前水平,骨骼-肌肉系統(tǒng),訓(xùn)練適應(yīng)性血管,中等強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練毛細(xì)血管密度增加2030%。停訓(xùn)8周后仍然高于訓(xùn)練前水平。 高強(qiáng)度訓(xùn)練可使毛細(xì)血管密度增加40%50%，停訓(xùn)3個(gè)月后未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,骨骼-肌肉系統(tǒng),代謝與內(nèi)分泌,代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時(shí)甚至在恢復(fù)過程才表現(xiàn) 恢復(fù)活動(dòng)后這些改變的恢復(fù)也慢,內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1985,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1987,內(nèi)分泌系統(tǒng),2019/8/31,51,可編輯,Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1989,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，1991,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，1993,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，1995,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，1997,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，1999,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，2000,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，2001,No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 54” person),No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),Obesity Trends* Among U.S. Adults，2002,內(nèi)分泌系統(tǒng),2002,Obesity Trends* Among U.S. Adults 1991-2002,No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25%,(*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),負(fù)氮平衡,尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時(shí)負(fù)氮平衡可以達(dá)到812克/天。 氮排出增加開始于制動(dòng)的第45天，在第2周期間達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去。 3周制動(dòng)的負(fù)氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負(fù)氮平衡則需要7周才能恢復(fù)。,內(nèi)分泌系統(tǒng),負(fù)氮平衡的影響,蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉萎縮和消瘦 抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿。 體重降低，特別是瘦體重降低。,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌激素,抗利尿激素：制動(dòng)后第23天發(fā)生抑制。 腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高。 雄激素：降低。 胰島素和前胰島素肽增高，利用障礙 甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)。 基礎(chǔ)代謝率降低。,內(nèi)分泌系統(tǒng),水電解質(zhì)改變,血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和硫酸鹽、血鈣、尿鈣 血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低,內(nèi)分泌系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位 站立 輕度活動(dòng),內(nèi)分泌系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會(huì)刺激的缺乏可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 感覺減退 感知認(rèn)知障礙 心理障礙（焦慮、抑郁） 智力減退,神經(jīng)系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動(dòng)力障礙等導(dǎo)致腎臟和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)1530%。 感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮、保留導(dǎo)尿等大大增加感染率。 腎功能障礙：長(zhǎng)期感染和結(jié)石均導(dǎo)致腎功能障礙。,泌尿系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位 足量飲水 清潔（間斷）導(dǎo)尿 及時(shí)治療,泌尿系統(tǒng),消化系統(tǒng)改變,食欲減退。 便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動(dòng)相對(duì)抑制，加上血漿容量降低和相對(duì)脫水，導(dǎo)致便秘。,消化系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位 適當(dāng)活動(dòng) 改變飲食結(jié)構(gòu),消化系統(tǒng),制動(dòng)的逆向思維,既然不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致合并癥 既然適當(dāng)活動(dòng)可以避免這些合并癥 既然適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是安全的 為什么我們不能在臨床工作中應(yīng)用這些活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)呢？！,運(yùn)動(dòng)的利弊,運(yùn)動(dòng)(exercise, mobilization)與制動(dòng)相對(duì)應(yīng)，是康復(fù)治療中促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的主要手段。 但是運(yùn)動(dòng)也有利弊,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-1,避免制動(dòng)的弊端 適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以有效地防止制動(dòng)弊端的發(fā)生。 各種疾病或損傷早期康復(fù)最重要的康復(fù)措施就是在不加重組織負(fù)擔(dān)的前提下，保持必要的身體活動(dòng)。這類活動(dòng)往往只需要很低強(qiáng)度。,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-2,促進(jìn)組織適應(yīng)性改變 肌肉力量、耐力和神經(jīng)-肌肉功能 骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性 平衡和協(xié)調(diào)能力 有氧運(yùn)動(dòng)能力和呼吸功能 肌肉和心肌血液循環(huán) 糖代謝和內(nèi)分泌 中樞神經(jīng)功能,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-3,促進(jìn)組織再生、修復(fù)和功能重塑 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)逐步證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌肉損傷后的肌肉細(xì)胞的再生、修復(fù)和功能重塑有積極的作用。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也對(duì)中樞神經(jīng)功能重塑有明確的作用。,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-4,改善情緒 提高內(nèi)啡肽釋放 改善情緒和心態(tài) 促進(jìn)功能恢復(fù),運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-1,運(yùn)動(dòng)損傷，常見因素包括 準(zhǔn)備或結(jié)束活動(dòng)不充分。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度或總量過大。 運(yùn)動(dòng)方式選擇不當(dāng)。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作錯(cuò)誤。 高?；颊叩牟∏榕袛嗍д`。,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),常見的運(yùn)動(dòng)損傷,關(guān)節(jié)扭傷或脫位 韌帶拉傷或斷裂 骨折（常見疲勞性骨折） 椎間盤突出或腰椎滑脫,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-2,臟器功能衰竭，包括 心力衰竭 腎功能衰竭 呼吸功能衰竭,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-3,心腦血管事件 腦卒中 心肌梗死 心臟驟停 心律失常,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)4,酮癥酸中毒 高血糖或低血糖 肝臟損害 電介質(zhì)紊亂,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),心肌梗死,住院時(shí)間3-5天。 出院標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)步行200米無癥狀和體征 第1天開始床上坐和床邊輕微肢體活動(dòng)。 第2-5天逐步開始床邊和病區(qū)內(nèi)的步行。 發(fā)病3個(gè)月后開始有氧訓(xùn)練。 過分休息導(dǎo)致心臟功能減退和冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展加快。,臨床舉例,關(guān)節(jié)置換術(shù)后,術(shù)后第1天在用雙拐或助行器的輔助下，進(jìn)行觸地式步行，并逐步過度到部分負(fù)重步行，最后達(dá)到負(fù)重步行。 早期被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和肌力減退。 術(shù)前進(jìn)行扶拐訓(xùn)練，減少術(shù)后訓(xùn)練的學(xué)習(xí)時(shí)間，提高訓(xùn)練安全性。 延誤關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和肌肉萎縮，嚴(yán)重影響功能和手術(shù)效果。,臨床舉例,脊髓損傷,盡早積極地建立脊柱穩(wěn)定性，包括手術(shù)內(nèi)固定、腰圍或脊柱矯形器。 運(yùn)動(dòng)：床上體位訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、肌肉牽張訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、生物反饋式功能性電刺激。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)殘存神經(jīng)功能恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板再生或“發(fā)芽”的最有效刺激。,臨床舉例,腦卒中和腦外傷,盡早開始積極主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)治療，包括：肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、各種日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、多肌群參與的閉鏈抗阻訓(xùn)練、生物反饋式功能性電刺激。 被動(dòng)訓(xùn)練：牽張技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù)、矯形器應(yīng)用、矯形手術(shù)等。,臨床舉例,外周神經(jīng)損傷,周圍神經(jīng)損傷的患者大部分可以恢復(fù)神經(jīng)支配能力。 運(yùn)動(dòng)是最強(qiáng)大的促進(jìn)神經(jīng)再生的因素。 完全失神經(jīng)支配的肌肉可以借用生物反饋式功能性電刺激。 鍛煉時(shí)避免過度疲勞或強(qiáng)度過大。,臨床舉例,下腰痛,急性發(fā)作早期（13天）臥床休息。 3天以后可進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)鍛煉。 懸吊減重活動(dòng)平板訓(xùn)練、水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 其它被動(dòng)治療：功能性電刺激、牽引、各種有熱效應(yīng)的理療等。 運(yùn)動(dòng)的鎮(zhèn)痛作用（EOPs機(jī)制）,臨床舉例,骨折后,骨折固定期：肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和未制動(dòng)關(guān)