慢性腎臟?。–KD） 的定義、分型、診斷與治療,CKD: chronic kidney disease,1995年：美國(guó)腎臟基金會(huì)（National Kidney Foundation NKF） 開(kāi)始對(duì)透析病人質(zhì)量指導(dǎo)。Dialysis Outcome Quality Initiative （DOQI） 2001年：擴(kuò)大了范圍，發(fā)表了對(duì)整個(gè)慢性腎臟病的（進(jìn)展、監(jiān)察、防治） 質(zhì)量指導(dǎo)Kidney Disease Outcome Quality Initiative （K/DOQI） 2002年：國(guó)際會(huì)議上決定將K/DOQI全球性臨床實(shí)踐指導(dǎo)，以使資源共享。 K/DOQI由10多個(gè)專題組，上百名專家，參閱了1800多篇文獻(xiàn)，其中350篇具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)行篩選、整理、歸納、討論最終寫(xiě)出了指南，因此可信度和參考價(jià)值均高。,問(wèn)題的提出,慢性腎臟病（CKD）不僅限于腎臟病領(lǐng)域 發(fā)病率 發(fā)病原因 發(fā)病后的并發(fā)癥 對(duì)其評(píng)估、監(jiān)察需多個(gè)科室配合 很多CKD未被及時(shí)診斷和治療失去了阻止其進(jìn)展的機(jī)會(huì) 原因之一是對(duì)CKD的定義、分型、診斷、并發(fā)癥的防治方法等不統(tǒng)一、不規(guī)范， 難以共同評(píng)估與交流、難以加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育。 透析治療的進(jìn)步為CKD患者的長(zhǎng)期生存提供了希望，但透析療法 的昂貴費(fèi)用已成為多國(guó)政府與患者的沉重負(fù)擔(dān)，因此如何早期干預(yù)， 提高透析效果，減少透析支出，已是世界多國(guó)共同關(guān)注的問(wèn)題。 因此CKD 、KDOQI已成為世界范圍內(nèi)的大眾健康問(wèn)題。,慢性腎臟?。–KD） 的定義、分型、診斷與治療,一、CKD的定義和分型 二、CKD的診斷內(nèi)容 三、CKD的治療 1.飲食療法 2.透析治療 3.某些并發(fā)癥的處理：心衰 貧血,一、CKD的定義、分型：,標(biāo)準(zhǔn)： 1、腎臟損傷3月，可以有或無(wú)GFR下降 腎損傷：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，可表現(xiàn)為下述任何一條 （1）腎病理學(xué)檢查異常 （2）血、尿成分異?；虺暋線、CT等影像學(xué)檢查異常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3月 可以有或無(wú)腎損害指標(biāo),CKD的定義,CKD的分型,為什么不用血肌酐來(lái)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：,1、Scr一般在GFR下降50%以上才升高,早期腎衰不敏感 2、Scr受患者肌肉量、肌肉代謝、活動(dòng)、病變等影響 3、Scr受飲食、蛋白的攝入、分解、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 4、Scr受藥物影響：西咪替丁、甲氧芐啶的影響（抑制腎小球?qū)r的分泌，Scr上升） 5、Scr也與體重、年齡、性別、甚至種族等有一定關(guān)系 單用Scr值不能正確反映GFR 測(cè)Ccr也不比Scr更精確 一般CcrGFR （Ccr除了腎小球?yàn)V過(guò)外，還有小 管排泌的量。）,為何要用GFR作為分期的主要依據(jù)而不用Scr？,GFR（Glomerular filtration rate） ：腎小球?yàn)V過(guò)率 是指2個(gè)腎臟，所有的腎單位，每分鐘所生成（濾過(guò)）的濾過(guò)液的量，正常成人（1.73m2）約為110125ml/min 腎臟像一個(gè)濾器，腎臟（腎小球）的功能，可通過(guò)GFR來(lái)反映，GFR被普遍認(rèn)為是評(píng)價(jià)腎臟功能的最好指標(biāo) 腎臟疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后、并發(fā)癥以及用藥劑量等均與GFR水平有關(guān)。 如果一種物質(zhì)在血漿中濃度穩(wěn)定，而對(duì)機(jī)體沒(méi)有影響，能自由地通過(guò)腎小球而濾過(guò)，且既不由腎小管分泌、合成、也無(wú)重吸收，那么這種物質(zhì)在1分鐘內(nèi)從腎臟地排出量就等于GFR GFRUinV/Sin,GFR測(cè)定的方法,外源性的標(biāo)志物：菊粉、同位素標(biāo)志物、Iohexol 內(nèi)源性的標(biāo)志物：肌酐、尿素氮、1或2MG、Cystatin C（半胱氨酸蛋白酶抑制劑） 菊粉：來(lái)源少，價(jià)格貴 需要恒溫飽和的菊粉溶液、持續(xù)靜滴 精確的收集尿液、多次抽血、諸多不便 Iohexol：非離子造型劑、三碘三酰苯（歐乃派克） 優(yōu)點(diǎn)：1、注射后均勻分布于C外 2、蛋白結(jié)合率1% 3、可自由通過(guò)小球但不被小管分泌與重吸收，無(wú)腎外排泄 4、GFR=其血漿清除率,推薦幾個(gè)公式：（用公式來(lái)估算GFR）,成人：CockcroftGault方程： GFR=（140年齡）kg體重/72Scr（mg/dl） 女性0.85 GFR= （140年齡）kg體重/72Scr（mol/l）0.0113 女性0.85 MDRD 公式： GFR=170 Scr 0.999年齡0.176 BUN0.170 白蛋白0.3180.762（女性） （mg/dl） (mg/dl) (g/dl) 1.18 (黑人) 簡(jiǎn)化MDRD : GFR= 186Scr1.154年齡0.203 0.742 (女性) 1.210 (非裔美國(guó)人) （mg/dl） 1 (男性) 兒童： Schwar Ccr（ml/min）0.55身高/Scr CounhanBarratt方程 GFR0.43身高/Scr,二、CKD的診斷內(nèi)容：, 是CKD，是CRF而不是ARF CKD的分型 CKD原發(fā)病因的診斷 CKD的并發(fā)癥 盡可能明確CKD加劇的因素,CRF與ARF的鑒別, CKD分型及與我國(guó)傳統(tǒng)分型的關(guān)系,1. 腎小球腎炎： 彌漫增生性 局灶增生性 系膜毛細(xì)血管性 局灶性腎小球硬化性 膜表性腎病 過(guò)敏性紫癜腎炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 韋格內(nèi)肉芽腫 肺出血-腎炎綜合征 硬皮病 2. 慢性腎盂腎炎,3. 腎血管性疾病 腎小動(dòng)脈硬化癥 惡性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄 腎靜脈血栓形成 4. 代謝性疾病 糖尿病、高鈣血癥 痛風(fēng)、高草酸尿癥 胱氨酸尿癥 5. 腎毒性損害 鎮(zhèn)痛劑性損害 重金屬中毒：鉛、鉻、金、汞,CKD的病因分析,6. 梗阻性 輸尿管狹窄 膀胱頸梗阻 神經(jīng)性膀胱 前列腺增生 輸尿管膀胱返流 結(jié)石、腫瘤 腹膜后纖維化 7. 腎結(jié)核 8. 結(jié)節(jié)病 9. 異常蛋白血癥 多發(fā)性骨髓瘤 淀粉樣變 IgA-IgG性冷球蛋白血癥 巨球蛋白血癥,10. 遺傳或先天性腎病變 多囊腎 腎髓質(zhì)囊性病 眼、耳、腎綜合征及其他遺傳性腎病變 慢性腎小管性酸中毒 腎發(fā)育不良 11 其他 巴爾干地方性腎病 鐮形紅細(xì)胞病 放射性腎炎,CKD的主要并發(fā)癥,1、心血管并發(fā)癥： （1）高血壓 (2)心室肥大、尿毒癥心肌?。?）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞（7）猝死 2、腎性貧血 3、代謝性酸中毒，電介質(zhì)紊亂（尤其高血鉀、低血鈣、高血磷） 4、腎性骨病：高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病 低運(yùn)轉(zhuǎn)性骨?。汗擒浕?，無(wú)力型骨病 混合性骨病 5、營(yíng)養(yǎng)不良,6、神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病、腦血管意外 7、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血、小腸、結(jié)腸與胰腺病變 8、呼吸道并發(fā)癥：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒癥肺 9、皮膚與肌肉：尿毒癥頑固皮膚搔癢、肌炎、肌萎縮 10、其他：免疫功能低下的相關(guān)病變、內(nèi)分泌功能異常等,CKD的加劇因素,1、原發(fā)病尚未控制仍在活動(dòng) 2、飲食控制不嚴(yán)（蛋白質(zhì)攝入過(guò)多） 3、有效血容量不足：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大量利尿、失血等 4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是檢出腎臟病的指標(biāo)，也是加重腎損傷的指標(biāo) 5、高血壓 6、高血糖 7、高血脂 8、尿路梗阻 9、損腎藥物：靜脈造影劑、抗菌素（氨基糖甙類、兩性霉素B等）非甾體類消炎藥、 環(huán)孢 素A、FK506、抗癲癇類、重金屬類、某些麻醉藥等 某些中藥：關(guān)木通、防已、馬兜鈴酸等（尤其是含有這些成分的中草藥） 10、全身與尿路感染,三、CKD的治療,治療原則： 1、積極治療原發(fā)病、適當(dāng)減輕工作、合理休息 2、防治腎功能進(jìn)一步損害、祛除加劇腎衰的加劇因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖 嚴(yán)格控制血壓 ACEI、ARB的應(yīng)用 低蛋白飲食 3、飲食療法,4、糾正水、電介質(zhì)、酸堿平衡的紊亂 5、積極治療并發(fā)癥 6、氮質(zhì)分解物的吸附、清除 7、透析與移植 8、中醫(yī)、中藥辨證施治,飲食療法,意義 尿毒癥癥狀的嚴(yán)重程度與蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的蓄積有關(guān) 減少蛋白質(zhì)的攝入，可改善尿毒癥的癥狀 腎功能不全的進(jìn)展，是與殘余腎單位的高灌注、高濾過(guò)、高壓力有關(guān) 飲食中蛋白攝入過(guò)多、可能影響殘余腎單位的灌注、濾過(guò)與壓力、影響殘余腎功能 低蛋白飲食有助于保護(hù)殘余腎功能,飲食療法：兩低、兩高、兩適量 低蛋白：按腎功能而定，一般0.5克/公斤天 選用優(yōu)質(zhì)蛋白（透析病人需適量增加） 低磷： 減輕高血磷癥，動(dòng)物內(nèi)臟（如腦）含磷尤高 高熱量： 足夠熱量是機(jī)體活動(dòng)所必需，可減少蛋白分解 一般35千卡/公斤 . 天 高必需氨基酸：保證低蛋白時(shí)得到足夠的熱量與蛋白合成 一般715克/天 適量維生素：補(bǔ)充維生素B、D 、 E 、葉酸等 適量微量元素：補(bǔ)充Zn、Fe、避免AL制劑,低蛋白飲食的標(biāo)準(zhǔn)： GFR 2080 ml/min 0.6g蛋白/kg.day 1020 ml/min 0.5 g 0.4g/kg.day 10 ml/min 0.3g 0.4g/kg.day 低蛋白飲食對(duì)延緩腎功能的進(jìn)度有益，尤其對(duì)腎功能損害較重的病人作用更明顯 已有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、厭食、熱卡攝入不足、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、分解代謝旺者，短期內(nèi)不宜過(guò)嚴(yán)控制飲食 低蛋白飲食同時(shí)，為防治營(yíng)養(yǎng)不良，需增加必須氨基酸的攝入 透析后要增加蛋白的攝入,開(kāi)同（腎靈）Ketosteril 在低蛋白飲食中的作用,5種必需氨基酸，5種酮酸，以鈣鹽為結(jié)合劑,開(kāi)同的作用：,1、保證5種必須氨基酸的供應(yīng) 2、5種酮酸類似物，使含氮量比等量必需氨基酸減少了50 3、酮酸對(duì)腎臟超濾無(wú)刺激作用，不刺激胰高糖素、不加重腎功能損害 4、酮酸以鈣鹽形式存在，既補(bǔ)充了鈣，又是很好的磷酸鹽結(jié)合劑，改善了高血磷 5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低細(xì)胞內(nèi)的磷的釋放，改善高磷血癥，有助于SHPT與骨病的治療。,開(kāi)同的劑量,成人：一般一日3次，每次48片， 1片/5kg 就餐時(shí)整片吞服 副作用小，定期監(jiān)測(cè)血、鈣、磷,2、慢性腎衰透析的適應(yīng)癥 經(jīng)飲食控制，藥物治療，腎功能繼續(xù)減退并出現(xiàn)明顯臨床癥候（如消化道出血、心衰、房顫、精神、神經(jīng)系統(tǒng)異常、嚴(yán)重水腫、肺水腫等） 生化指標(biāo)：僅供參考 BUN80mg/dl(30mmol/L)，Scr 8mg/dl(707umol/L) Ccr5-15ml/分 K 6-6.5mmol/L CO2CP 15mmol/L,3、血透的反指征 1 、休克或嚴(yán)重低血壓（SBP60mmHg） 2 、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟并發(fā)癥（如顯著心臟擴(kuò)大、終末期心衰、嚴(yán)重心律失?；蚬谛模?3 、嚴(yán)重出血傾向，凝血障礙 4 、全身情況極差，惡性腫瘤，未控制的敗血癥 5 、肢體缺陷或肢體血管條件極差,4、血透、腹透的選擇,CKD某些并發(fā)癥的診治： （一）心力衰竭： 1、心衰的發(fā)生率與早期診斷 尿毒癥并發(fā)心衰的發(fā)生率很高， 37%尿毒癥在透析前已有心衰 透析患者中，每年充血性心衰的發(fā)生率為10% 輕度心衰臨床癥候不明顯，常為病員與醫(yī)務(wù)人員疏忽，嚴(yán)重心衰， 肺水腫-診斷已顯而易見(jiàn) 早期診斷的臨床線索：體重過(guò)分增加（浮腫加?。?，心率增快，血壓升高（SBP，脈壓增寬）或降低 因此嚴(yán)密監(jiān)察：體重，心率，血壓；以及肺底羅音，奔馬律，肝臟大小，浮腫情況十分重要 同時(shí)尋找引起心衰的可能原因,2、尿毒癥心衰的常見(jiàn)原因與對(duì)策：,病因 處理,與透析無(wú)關(guān)的因素,控制不良的高血壓 積極治療高血壓 合并存在脂代謝紊亂，動(dòng)脈硬化 降脂，擴(kuò)管，抗血小板凝聚 水電解質(zhì)紊亂（1）水鈉潴留 嚴(yán)格控制水鈉攝入，保全剩 余的利尿功能 （2）高鈉或低鉀 調(diào)整鈉鹽的攝入與排出 （3）低鈣或低鎂 糾正低鈣低鎂 酸中毒 堿性藥物的應(yīng)用 貧血 輸血，促紅素應(yīng)用 尿毒癥毒素對(duì)心肌的抑制 充分透析 原發(fā)性全身疾?。喝缣悄虿?、SLE 積極治療原發(fā)病 結(jié)節(jié)性A周圍炎、硬皮病等,2019/9/1,32,可編輯,原因 處理,與血透有關(guān)的因素,A-V內(nèi)瘺 醋酸鹽透析液 血流量太快 輸液輸血太多太快，回流量太多 負(fù)壓控制失靈，超濾量不足 透析器性能太差，超濾系數(shù)太低 透析中低氧血癥 透析中血壓突然下降或升高 透析液電解質(zhì)濃度不當(dāng) 嚴(yán)重透析反應(yīng)：寒戰(zhàn),高熱,失衡 廣泛破膜 合并心律失常 合并心包炎 合并感染 出血,減少A-V瘺流量，外科適當(dāng)結(jié)扎 盡可能改用碳酸氫鹽透析液 減慢血泵流速 控制輸液輸血及回流量 合理控制負(fù)壓 使用高效，較大面積的透析器 充分給氧，選用生物相容性好的透析器 嚴(yán)密觀察血壓，合理控制超濾或改用血濾 調(diào)整透析液鈉，鈣，鉀濃度 管道嚴(yán)格消毒 調(diào)換透析器 治療心律失常 治療心包炎，無(wú)肝素透析或用低分子肝素 積極控制感染 糾正凝血障礙，局部肝素或不用肝素,3、尿毒癥HD患者心衰發(fā)生的誘因 導(dǎo)致HD患者心衰發(fā)生的誘因 高血壓控制不嚴(yán) 水鈉負(fù)荷過(guò)重 貧血糾正不佳，合并低蛋白血癥 感染 其他：心包炎，心律失常，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，低血壓 治療心衰時(shí)，要積極驅(qū)除誘因,4、尿毒癥合并心衰時(shí)洋地黃的應(yīng)用 1）可以應(yīng)用，但往往不作首選 2）應(yīng)用時(shí)劑量要小，觀察要嚴(yán) 原因： 1、洋地黃時(shí)正性收縮劑，尿毒癥時(shí)心衰是高排量的心衰 2、尿毒癥時(shí)洋地黃排泄減少，易蓄積中毒 3、尿毒癥常伴酸中毒，洋地黃正性收縮作用減退 4、尿毒癥往往伴容量與壓力負(fù)荷過(guò)重，不解除這二負(fù)荷，單用正性收縮劑對(duì)機(jī)體不利 應(yīng)用指征： 1、充分超濾脫水，體重明顯下降，心衰不改善 2、血壓已有效控制，心衰不改善 3、酸中毒，低血鉀已糾正 4、無(wú)心包炎，無(wú)嚴(yán)重心律失常與心肌梗塞等 5、尤其是擴(kuò)張型心肌病變,貧血是CRF中十分常見(jiàn)的癥侯 貧血也是揭示腎臟病患者腎功能不全失代償?shù)囊粋€(gè)線索。 貧血的程度往往與腎功能衰竭的程度相一致 貧血是影響CRF患者生活質(zhì)量和引起心血管并發(fā)癥的重要原因 EPO的治療為CRF貧血患者帶來(lái)了福音,(二)腎性貧血,1、CRF患者引起貧血的主要原因 2、EPO治療腎性貧血時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 3、鐵的代謝及CRF時(shí)機(jī)體缺鐵的評(píng)估與處理,1、CRF患者引起貧血的主要原因 （1）機(jī)體內(nèi)源性EPO的絕對(duì)與相對(duì)不足 EPO是為193個(gè)氨基酸的糖蛋白類物質(zhì)，分子 量36000，90%由腎臟產(chǎn)生，10%由肝臟產(chǎn)生。 CRF時(shí)腎臟產(chǎn)生EPO大大減少。 并EPO的與CSR的相關(guān)。 作用：促進(jìn)原始紅細(xì)胞的增生，分化與成熟 促進(jìn)骨髓內(nèi)網(wǎng)狀紅細(xì)胞釋放入血，使RBC 促進(jìn)骨髓對(duì)鐵的攝取和利用,正常人血漿平均EPO濃度：15-20mu/ml 一般貧血對(duì)EPO可達(dá)100-1000倍以上 腎性貧血由于腎臟產(chǎn)生EPO 體內(nèi)EPO：可低于正常，接近正?；蚵愿哂谡！５偸怯蠩PO的絕對(duì)或相對(duì)不足。,（2）血漿中存在著紅細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制因子（Inhibitors of Erythropoiesis IE),IE是一組不同分子量的物質(zhì) 在造血干細(xì)胞水平抑制RBC的形成 A、在前紅細(xì)胞 （BFU-E）后紅細(xì)胞 （CFU-E)二個(gè)階段抑制其分化，增殖 B、抑制Hb的合成 C、干擾EPO的活性 競(jìng)爭(zhēng)占據(jù)了紅系祖細(xì)胞表面EPO受體,（3）尿毒癥患者長(zhǎng)期低蛋白飲食 造血原料不足： 如鐵劑，葉酸，B12等的缺乏,（4）、尿毒癥毒素對(duì)Rbc的破壞 Rbc壽命縮短 尿毒癥毒素對(duì)骨髓造血的抑制,（5）透析鋁中毒（或鋁負(fù)荷過(guò)度） 鋁對(duì)貧血的影響 原因：AL:可與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，干擾鐵與Hb的 結(jié)合，影響Hb的合成?？梢种坪铣蒆b對(duì)某 些酶的合成與活性。 如鐵絡(luò)合酶，尿卟啉脫羧酶，-氨基-r 酮戊脫氫酶 特點(diǎn)：小細(xì)胞低色素性貧血 監(jiān)測(cè)：1）血鋁 2）DFO試劑 3）紅細(xì)胞內(nèi)鋁的測(cè) 定（N:4411.4ug/L),（6）、繼發(fā)性甲旁亢,PTH對(duì)貧血的影響： 誘發(fā)腎性骨病纖維性骨炎 骨纖維化后祖代Rbc數(shù)目減少 PTH為中分子毒素： a、對(duì)骨髓直接毒性作用,抑制祖代Rbc b、抑制Rbc膜鈣泵活性，使Rbc內(nèi)鈣， 脆性，Rbc壽命縮短 c、降低EPO的反應(yīng)性,2、EPO治療腎性貧血時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,（1） EPO的應(yīng)用和靶目標(biāo)（EPO應(yīng)用的指征） Hb：1112g/dl HCT：3336 原因：小于此值CRF患者生存率下降，死亡率上升（10）， 住院率上升 LVH發(fā)生率上升，心血管并發(fā)癥上升 生活質(zhì)量差，運(yùn)動(dòng)能力下降等等 也即：當(dāng)Hb、HCT小于此值即有應(yīng)用EPO的指征,（2）EPO應(yīng)用的方法： 給藥途徑：皮下注射或靜脈注射 比較推薦皮下注射 當(dāng)懷疑有EPO抵抗時(shí)，可試用靜脈注射 劑量：皮下：80120IU/Kg.周 （典型病例60009000IU/周）每周分23次使用 靜脈：120180IU/Kg . 周 ，分三次使用,次數(shù)：每周多次使用效果更好，一般推薦每周23次 （比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好 劑量的調(diào)整：使用EPO后，希望Hb、HCT穩(wěn)步上升。 若經(jīng)24周治療，HCT上升3g/dl和8或 Hb、HCT已超過(guò)靶目標(biāo)，應(yīng)減少用量25,(3)EPO反應(yīng)不充分 診斷： （1）如果有足夠的鐵儲(chǔ)備 （2）有足夠的EPO劑量 皮下300IU/kg . 周、 靜脈 450IU/kg . 周 （3）有足夠的EPO療程（46月以上） 仍不能達(dá)成靶目標(biāo)（Hb1112g/dl、HCT3336） 則診斷為：EPO反應(yīng)不充分,原因： 感染及炎癥 慢性失血 繼發(fā)性甲旁亢、纖維性骨炎 鋁中毒 血紅蛋白?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀㈢牭稜罴?xì)胞貧血） 葉酸、B12缺乏 營(yíng)養(yǎng)不良 多發(fā)性骨髓瘤 溶血 其他：ACEI使用、惡性腫瘤、EPO抵抗,EPO抵抗：（純紅再障）PRCA（pure red cell aplasia） 診斷： 當(dāng)使用大劑量的EPO，并排除其他EPO反應(yīng)不充分的原因后，貧血仍進(jìn)行性加重 骨髓有嚴(yán)重的、單純的紅系增生障礙 原幼紅細(xì)胞幾乎消失或5 成熟障礙 血清中能測(cè)出特異性抗EPO抗體,PRCA,以往就存在 EPO使用后又增加了發(fā)生原因 與EPO生產(chǎn)過(guò)程中使用穩(wěn)定劑、添加劑、運(yùn)輸、保存過(guò)程中 溫度過(guò)高，蛋白變性及使用EPO的途徑等有關(guān)。 治療： 停用所有制劑與EPO 應(yīng)用激素與免疫抑制劑 雄激素（丙睪） 大劑量靜脈丙球 輸血 腎移植,3、EPO使用中鐵劑的補(bǔ)充,鐵是人體必需的金屬元素 鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白及很多重要酶和輔助酶的組成部分 缺鐵不僅是引起腎性貧血的原因而且是影響EPO療效的重要因素,CKD患者缺鐵的原因,反復(fù)HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，內(nèi)瘺失血，化驗(yàn)抽血等。 長(zhǎng)期HD，肝素應(yīng)用而致出血，胃腸道出血等。 飲食中鐵攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低。 代謝性酸中毒，血與組織pH低下，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) 減少，分離增多，鐵的吸收減少 促紅素的應(yīng)用，造血增加，對(duì)鐵的需要量相對(duì)增加。,常用的評(píng)估“缺鐵”的幾項(xiàng)化驗(yàn),1.血清鐵（ Serumiron :SI）:雖可在一定程度上反映循環(huán)中的鐵量，但不能單獨(dú)作為缺鐵的評(píng)估。 因：SI晝夜變化大，影響因素多，波動(dòng)范圍可達(dá)2030%， 受感染、風(fēng)濕、腫瘤、個(gè)體差異等影響，所以判斷價(jià)值小。 N：1030umol/L 2.血清鐵蛋白（ serum ferritin :SF）：代表體內(nèi)貯存的鐵量 是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。 N：20180ug/L 3.轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白（ Transferrin :TF）：鐵與血漿中1球蛋白結(jié)合而成，是表示鐵的轉(zhuǎn)運(yùn),并不是缺鐵的直接代表。 N：2.524.29g/L,4 總鐵結(jié)合力（TIBC）： Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部結(jié)合時(shí)鐵的總量。 血清鐵（能與TF結(jié)合的鐵）+未與TF結(jié)合的鐵=總鐵結(jié)合力 血清中的鐵是以與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成復(fù)合物形式存在的.而轉(zhuǎn)鐵蛋白只有1/3被鐵飽和,尚有2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白