肝 硬 化 三十病區(qū) 王霞,定 義,肝硬化是一種肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 臨床特征： 1、肝功能損害表現(xiàn) 2、門靜脈高壓表現(xiàn),病 因,1、病毒性肝炎 6、代謝障礙 2、酒精中毒 7、營養(yǎng)障礙 3、膽汁淤積 8、免疫紊亂 4、循環(huán)障礙 9、血吸蟲病 5、工業(yè)毒物或藥物 10、原因不明,病因分類：,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上,降低肝對(duì)毒物的抵抗力,病因分類,代謝紊亂,營養(yǎng)障礙,免疫紊亂,血色?。ㄨF質(zhì)沉著,肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）,病因分類,自身免疫性肝炎,工業(yè)毒物或藥物： 中毒性肝病,KF環(huán),血吸蟲病性肝纖維化 ：,原因不明： 隱源性肝硬化,病因分類：,病 理 分 型,1、小結(jié)節(jié)性肝硬化： 多為慢性肝炎所致，結(jié)節(jié)直徑35mm；結(jié)節(jié)大小相仿，纖維間隔較細(xì)，假小葉大小一致；B超下：密度不均、鋸齒樣 -最常見 2、大結(jié)節(jié)性肝硬化： 多為重癥肝炎所致，直徑13cm;結(jié)節(jié)粗大、大小不均，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；B超下：結(jié)節(jié)樣低密度區(qū)易誤為肝癌病灶；-最少見 、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化:大、小結(jié)節(jié)同時(shí)存在 血吸蟲病性肝纖維化,病 理 分 類：,大結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 1-3cm 見于肝炎后,小結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3-5mm 最常見,病 理 分 類：,再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯 見于血吸蟲病,大小結(jié)節(jié)混合性,其他 門體側(cè)枝循環(huán)開放 脾腫大 門靜脈高壓性胃病 肝肺綜合征,臨 床 表 現(xiàn),代 償 期 癥狀：乏力、納差、食欲減退，腹部不適、 輕瀉 體征：肝臟輕度腫大、稍硬、輕壓痛；脾臟 輕度腫大； 檢驗(yàn)：肝功能正?；蜉p度異常；有時(shí)與慢性 肝炎無法區(qū)別！,失 代 償 期 癥狀： 肝功能減退表現(xiàn)： 1、全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌 2、消化道癥狀：食欲不振、上腹不適、腹脹、黃疸； 3、出血、貧血：鼻、齒齦、皮膚、胃腸出血 4、內(nèi)分泌異常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素減少性征異常、 肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮腫、皮膚色素沉著；,臨床表現(xiàn)：失代償期,貧血、出血傾向,肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)：失代償期,內(nèi)分泌紊亂,肝功能減退的臨床表現(xiàn),蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,皮膚色素沉著,1、脾大、脾亢：脾臟長期淤血、脾血竇擴(kuò)大 2、側(cè)枝循環(huán)建立：食道、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 腹膜后靜脈曲張 3、腹水形成：,門 脈 高 壓 表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：失代償期,門脈高壓癥,腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,BUS：液性暗區(qū),臨床表現(xiàn)：失代償期,門脈高壓癥,脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù),側(cè)枝循環(huán)的建立與開放,點(diǎn)擊放大,1、門靜脈壓力增高 2、低蛋白血癥：血管內(nèi)膠體滲透壓降低 3、淋巴液生成過多回流受阻、外滲入腹腔； 4、激素代謝異常：醛固酮、抗利尿激素增多 5、有效循環(huán)血量不足、腎血流量減少：導(dǎo)致 GFR下降；,腹水形成的原理,1、肝臟縮小、質(zhì)地硬、邊緣薄、表面呈結(jié) 節(jié)狀、顆粒狀； 2、脾臟腫大、質(zhì)地韌，-與脾亢程度不成 正比； 3、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、浮腫-,體 征,1、血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少、貧 2、尿常規(guī)：可有尿膽原、膽紅素增多 3、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶增高 膽固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高 膽紅素增高 凝血酶原時(shí)間延長,輔 助 檢 查,4、免疫異常 細(xì)胞免疫異常：T淋巴細(xì)胞數(shù)降低 體液免疫異常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗體出現(xiàn)、病毒學(xué)指標(biāo)陽性； 5、腹水檢查 漏出液（較多） 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和滲出液間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多并發(fā)結(jié)核性腹膜炎：淋巴細(xì)胞增多為主,6、影像學(xué)檢查 X線檢查：食道靜脈曲張見蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損；胃底靜脈曲張見菊花樣充盈缺損 CT和MRI：肝左右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水 B超：肝臟縮小、回聲異常，門靜脈增寬,7、內(nèi)鏡檢查：食道靜脈曲張 8、肝穿刺活檢： 細(xì)胞學(xué)-有無癌細(xì)胞； 組織學(xué)-有無假小葉形成； 9、腹腔鏡：看肝臟、脾臟形態(tài)，取活檢；,常見并發(fā)癥,一、上消化道出血 二、肝性腦病 三、各種感染：肺部、膽道、腸道、腹腔 四、肝腎綜合癥： 特征：自發(fā)性氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、少尿、低尿鈉；,五、肝肺綜合征 三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥 六、原發(fā)性肝癌 七、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝 性堿中毒,診 斷,1、有關(guān)病史：病毒性肝炎、長期飲酒 2、肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3、肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感 4、肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn) 5、肝活組織檢查見假小葉形成,鑒 別 診 斷,1、表現(xiàn)為肝大的疾?。郝愿窝?、原發(fā)性肝癌 血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲等 2、引起腹水和腹部腫大的疾病：結(jié)核性腹膜炎、 縮窄性心包炎 3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎胃癌等 肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死,治 療,無特效治療方法 一、一般治療： 1、休息 2、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食 3、禁用任何損肝藥物 4、支持治療,二、保肝治療： 無特效藥物 1、降酶治療：肝太樂、甘利欣、肝得健、 聯(lián)苯雙酯- 2、降黃治療：青黛、茵梔黃、前列腺素E、 3、促進(jìn)解毒：維生素c、胰島素+胰高糖素、 氨基酸（思美泰） 4、軟化肝臟：秋水仙堿 5、中藥：,三、對(duì)癥處理： 1、上消化道出血的治療： 禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充有效血容量 有效止血措施：硬化劑、套扎等,2019/9/3,32,可編輯,2、肝性腦病的治療 3、肝腎綜合癥治療： 消除誘因； 限制入液量； 擴(kuò)容、輸注蛋白、血漿、低分子右旋糖苷-補(bǔ)充有效循環(huán)血量改善腎血流量，擴(kuò)張腎血管、提高GFR： -多巴胺,4、自發(fā)性腹膜炎： 使用抗生素 原則：早期、足量、聯(lián)合、強(qiáng)效、長程 主要是抗G桿菌 可靜脈應(yīng)用、腹腔內(nèi)應(yīng)用等 至少應(yīng)用2周,5、肝硬化腹水的綜合治療 肝硬化腹水的Arroy分型： 第型： 特點(diǎn)：1、GFR正常 2、尿鈉50 mmol/d-鈉耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg靜滴， 尿量1ml/min-水耐受 機(jī)理：腹水的形成是鈉攝入過多所致； 臨床：為肝硬化腹水初期，輕型、無并發(fā)癥； 限鈉攝入以及臥床休息可緩解；,第型： 特點(diǎn)： 1、GFR正常 2、尿鈉10-15 mmol/d-鈉耐受差 3、用5%葡萄糖20 ml/kg靜滴， 尿量1ml/min-水耐受 機(jī)理：腹水的形成是醛固酮分泌過多所致； 臨床：為中度腹水，病情較重；限鈉、排鈉 治療仍有效；,第型： 特點(diǎn)：1、GFR50 ml/min 2、尿鈉 10 mmol/d-鈉不耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg靜滴， 尿量 1 ml/min-水不耐受 機(jī)理：腹水的形成是GFR、肝腎綜合癥所致； 臨床：肝硬化晚期，頑固性抗利尿性腹水， 須邊擴(kuò)容、邊利尿、提高膠體滲透壓 等處理,肝硬化腹水的治療： 一、一般治療： 1、臥床休息，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟負(fù) 擔(dān)，增加腎血流量； 2、限鈉攝入：每天攝入鈉小于0.5克（相當(dāng) 于氯化鈉1.5克），氯化鈉1g=300ml腹水 3、限水?dāng)z入： 如能嚴(yán)格限鈉，可不限水； 如已有稀釋性低鈉血癥，則每天攝入水 量1000-1500ml,一般來說，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自發(fā)性利尿、腹水消失： （1）初次發(fā)生腹水和浮腫者 （2）型、型腹水者 （3）患可逆性肝病者,二、利尿治療： 種類：噻嗪類-排鉀排鈉利尿（雙克） 螺內(nèi)酯類-保鉀排鈉利尿（安體舒通、氨苯蝶啶） 襻利尿劑-排鉀排鈉利尿（速尿） 適應(yīng)癥：型、型腹水 應(yīng)用順序：先：螺內(nèi)酯類35天，無效則加量 （400mg/d）-仍無效 再：噻嗪類-仍無效 再：襻利尿劑 原則：1、從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量； 2、強(qiáng)效利尿劑盡量少用,利尿效果評(píng)價(jià)： 1、腹水不伴浮腫者：每天體重減少0.4公斤 以內(nèi)，每周2-3公斤； 2、腹水伴浮腫者：每天體重減少1 公斤以 內(nèi)，每周體重減少5公斤以內(nèi)； 因?yàn)椋焊顾刻熘荒軠p少930毫升！,三、補(bǔ)充膠體滲透壓： 1、增加蛋白攝入：高級(jí)蛋白質(zhì)（牛肉、雞肉） 1-1.5g/kg/d 2、靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等 3、腹水蛋白再利用：腹水回輸 四、腹腔內(nèi)用藥：速尿+多巴胺 黃體酮+速尿 白介素 鴉蛋子乳劑-,消化系統(tǒng)疾病,肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy,HE）,講授主要內(nèi)容,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療,定 義,肝性腦病：是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepatic coma） 門體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。 亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latent HE ）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。,病 因,各型肝硬化 門體分流手術(shù) 暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重膽系感染,誘因,上消化道出血 大量排鉀利尿、放腹水 高蛋白飲食 催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥 便秘 尿毒癥 外科手術(shù) 感染,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因 生成過多： 清除減少： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán),誘因的影響： 攝入過多的含氮食物 低鉀性堿中毒： 促使NH3透過血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。 低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。,臨床表現(xiàn),取決于： 原有肝病的性質(zhì) 肝細(xì)胞損害的輕重緩急 誘因,臨床表現(xiàn),性格改變,行為失常,理解力減退,記憶力減退,計(jì)算力減退,定向力障礙,書寫障礙,譫妄和狂躁,昏睡和昏迷,HE的臨床分類,急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。 慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。 亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試,HE的臨床分期,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期 I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。 II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。,III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。 IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。,急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn) 慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流,原發(fā)肝病表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血氨：慢性HE多，急性多正常 腦電圖檢查：節(jié)律變慢，47次/秒的波或三相波，特異性不強(qiáng),對(duì)亞臨床和I期腦病意義不大. 誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。 SEP價(jià)值較大 心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn) 影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷 肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害或血氨增高 撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。,治 療,一、消除誘因 禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 及時(shí)控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增