難治性癌痛的規(guī)范治療,病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病 病理生理分類：傷害性疼痛（軀體痛、內(nèi)臟痛）、神經(jīng)源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛 按癌痛的部位分類：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛 按時(shí)間特征分類：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛 按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛,癌痛的分類,持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病 持續(xù)疼痛的病機(jī)制復(fù)雜，需要?？漆t(yī)生診治 癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。 癌痛是持續(xù)存在，漸進(jìn)性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進(jìn)展 需要多種治療技術(shù),癌痛是一種疾病,是一種疾病 劇烈疼痛是不可忍受的痛苦 隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變 具有不可預(yù)測性、治療是滯后的、被動(dòng)的 超過2個(gè)月以上的持續(xù)疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化 爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一 持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),癌痛的特點(diǎn),腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因 腫瘤浸潤神經(jīng)、血管、腸管 癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng) 癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜 手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。 癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛， 腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。,癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制,外周敏化通常表現(xiàn)為受到無害的刺激時(shí)也會(huì)感覺疼痛 外周敏化也能導(dǎo)致痛覺增敏 炎癥介導(dǎo)因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經(jīng)生長因子(NGF) 外周敏化是臨床疼痛藥理學(xué)的一個(gè)重要靶標(biāo)。非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法 鈉離子通道的改變是基礎(chǔ),外周敏化,長期的信號傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良后果 拮抗阿片受體 神經(jīng)重塑 神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷 疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂 痛覺過敏 痛覺異常,NMDA受體,神經(jīng)源性疼痛 爆發(fā)痛 難以耐受的副作用 代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛 嚴(yán)重的內(nèi)臟痛：腸梗阻 中樞痛,難治性癌痛的特征,癌痛是病理機(jī)制最為復(fù)雜的一種疾病 阿片類藥物對神經(jīng)源性疼痛效能低、副作用高 事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段 多學(xué)科治療患者會(huì)更受益 聯(lián)合用藥、聯(lián)合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向 學(xué)科間的知識不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一,難治性癌痛需要多學(xué)科治療,癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛 阿片藥物為主的藥物治療存在10-20%的癌痛不能有效緩解-怎么辦？ 聯(lián)合治療理念、多學(xué)科交叉研究治療 介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療 減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo) 改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療,癌痛治療理念的更新,癌痛需要分段管理和治療： 易于控制疼痛-腫瘤科相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)； 難治性癌痛-疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同 有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合： 多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合 鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合 抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合 鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合,癌痛分段管理的理念,癌痛的綜合治療,放療,化療,癌癥 疼痛,介入治療,手術(shù),鎮(zhèn)痛藥物,難治性癌痛藥物治療,脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。 脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點(diǎn)，減少痛信號的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。 外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng),阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制,與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,2019/9/3,15,可編輯,16,阿片類藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號 阿片類藥物能抑制過于敏感的神經(jīng)細(xì)胞 阿片類藥物能阻礙疼痛記憶的形成 阿片類藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛,阿片類藥物治療的作用: 抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán),Sandkhler, J.: Pain Memory - Origin, Avoidance, and Removal. Deutsches rzteblatt 42, 2725-2730, 2001,阿片受體,阿片類藥物,突觸前抑制,突觸后抑制,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,衛(wèi)生部辦公廳文件： GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法,維持性癌痛治療：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等） 突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等） 首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥,衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號,控緩釋阿片維持治療,國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題 副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗(yàn)不足 藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確 同時(shí)使用兩類阿片藥物 劑量調(diào)整過于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量 堅(jiān)持口服首選原則, 有效不換藥,聯(lián)合用藥,難治性疼痛 骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛,阿片類藥物+輔助治療藥物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop Surg.2002;10(2):117-29. Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果 治療并發(fā)癥 降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng),聯(lián)合用藥目的,常用輔助治療藥物種類,常用輔助治療藥物用法,微創(chuàng)介入治療,藥物治療無效、副作用難以耐受 疼痛局限，具有神經(jīng)根性痛特征 神經(jīng)阻滯有效 有明確的責(zé)任病灶，患者可以通過治療獲益 介入治療技術(shù)確切，不會(huì)帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術(shù) 具備熟練的介入技術(shù)和良好的影像學(xué)設(shè)備,介入治療癌痛的決策要點(diǎn),神經(jīng)松解術(shù) 射頻消