骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷 （第6版）,三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院放射科,骨骼系統(tǒng),檢查技術 影像觀察與分析 疾病診斷,檢查技術,X線檢查 CT檢查 MRI檢查 超聲成像檢查,影像觀察與分析,原則 必須聯(lián)系正常的局部解剖 全面、細致觀察密度和信號改變，推測其病理學基礎 結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合分析 內(nèi)容（主要掌握X線平片） 骨骼系統(tǒng)正常表現(xiàn) 骨骼系統(tǒng)病變的基本表現(xiàn),骨骼系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),（一）骨的結(jié)構與發(fā)育,一、骨的結(jié)構 按形狀分長、短、扁、不規(guī)則骨。 密質(zhì)骨：由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成。 松質(zhì)骨：由多數(shù)骨小梁組成。 二、骨的發(fā)育 骨化：膜化骨（顱蓋諸骨和面骨）、軟骨內(nèi)化骨（軀干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨） 生長：破骨細胞的骨質(zhì)吸收和成骨細胞的成骨活動。 三、影響骨發(fā)育的因素 骨組織生長的兩個條件：成骨細胞形成的骨樣組織和礦物鹽在骨樣組織上的沉積。 骨的改建塑形由破骨細胞完成。 影響以上活動的因素都可影響骨的發(fā)育：鈣磷代謝、內(nèi)分泌激素和維生素等。,（二）長骨,1、小兒骨,特點：有骺軟骨，且未完全骨化 骨干（diaphysis） 骨皮質(zhì)：中部厚兩端薄均勻致密影 骨髓腔：含造血組織和脂肪 無結(jié)構半透明區(qū) 骨膜：骨皮質(zhì)內(nèi)外兩側(cè)不顯影 干骺端（metaphysis） 骨干兩端向骺移行的較粗大部分。 臨時鈣化帶：骺板軟骨基質(zhì)的鈣化。 骺（epiphysis） 為未完成發(fā)育的長骨末端，出現(xiàn)二次骨化中心時才顯影。 骺板（epiphyseal plate） 干骺端與骺之間的軟骨，二者骨性聯(lián)合后骺線消失。,小兒骨骼,2、骨齡（Bone age） 定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的年齡，稱骨齡?？芍瞥晒驱g表（P29）。 作用：協(xié)助診斷內(nèi)分泌和發(fā)育障礙性骨?。环ㄡt(yī)判斷年齡。 3、成人骨骼（Adult skeleton） 骺板消失，變成骨端，骨端粗糙有粗隆或結(jié)節(jié)。 骨皮質(zhì)厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 關節(jié)附近常見子骨和副骨（未融合的額外骨化中心），勿誤認為骨折片。,骨 齡,7歲正常兒童,19歲克丁病患者,子 骨 和 副 骨,(三)脊柱,組成 脊椎：椎體和椎弓 椎間盤：由上下纖維軟骨板，髓核和周圍的纖維環(huán)組成。 椎間隙（intervertebral space） 椎間盤所在的位置軟組織不顯影，表現(xiàn)為寬度均勻的橫行半透明影。,脊柱X線表現(xiàn),脊柱X線表現(xiàn),骨骼基本病變X線表現(xiàn),骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)軟化 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)增生硬化 骨膜異常,骨質(zhì)壞死 骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化 礦物質(zhì)沉積 骨胳變形 周圍軟組織病變,骨質(zhì)疏松（osteoporosis）,定義：一定體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，骨組織中有機成分和鈣鹽都減少，但二者比例正常 X線表現(xiàn)：骨密度減低（長骨、椎體中表現(xiàn)） 常見病 廣泛性老人，絕經(jīng)后婦女，營養(yǎng)不良，代謝或內(nèi)分泌障礙 局限性廢用性,骨 質(zhì) 疏 松,廢用性骨質(zhì)疏松,類風濕骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化（osteomalacia）,定義：一定單位體積內(nèi)骨組織有機成分正常，而礦物質(zhì)含量減少 X線表現(xiàn)：骨密度減低 與骨質(zhì)疏松鑒別：骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊；承重骨胳變形；假骨折線等 常見病 佝僂病，骨軟化癥，其它代謝性骨病等,骨質(zhì)軟化,佝僂病 骨質(zhì)密度的普遍減低 骨皮質(zhì)變薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼彎曲、骨折 干骺端寬大呈杯口狀并有毛刷樣致密影 骺與干骺端距離增寬,骨質(zhì)破壞（destruction of bone）,定義：局部骨組織為病理組織代替而造成骨組織消失 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度降低 骨小梁稀疏消失則形成骨質(zhì)缺損，其中全無骨結(jié)構。骨皮質(zhì)破壞呈篩孔狀、蟲噬狀。 常見?。貉装Y，肉芽腫，腫瘤或腫瘤樣病變,骨質(zhì)破壞,溶骨性骨肉瘤,骨質(zhì)增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis),定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質(zhì)增厚、致密。 常見病 局限性慢性炎癥，外傷，某些原發(fā)性骨腫瘤，如骨肉瘤或成骨性轉(zhuǎn)移瘤。 普遍性某些代謝或內(nèi)分泌障礙或中毒性疾病。,骨質(zhì)增生硬化,成骨型骨肉瘤,骨膜異常 (periosteal proliferation),定義：包括骨膜反應和骨膜新生骨，是骨膜受刺激，骨膜水腫、增厚，內(nèi)層成骨細胞活動增加，最終形成骨膜新生骨。 X線表現(xiàn)：形態(tài)因新生骨小梁排列形式不同而表現(xiàn)亦異。 骨膜三角： 常見?。貉装Y，腫瘤，外傷，骨膜下出血等,骨膜增生,骨髓炎,骨質(zhì)壞死（necrosis of bone）,定義：骨組織局部代謝的停止。壞死骨質(zhì)稱為死骨。 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高 原因絕對高密度和相對高密度 常見病：慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死和外傷骨折后等。,骨質(zhì)壞死,慢性骨髓炎,密度減低的病變 骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化，骨質(zhì)破壞 密度增高的病變 骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生，骨質(zhì)壞死，骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,骨骼疾病診斷,骨創(chuàng)傷 骨感染 骨腫瘤及瘤樣病變,骨創(chuàng)傷,骨折 （一）長骨骨折 （二）脊柱骨折,（一）長骨骨折,骨折的基本X線表現(xiàn) 在骨皮質(zhì)顯示為不規(guī)則透明線，骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位。嵌入或壓縮性骨折可表現(xiàn)為局部骨密度增高的致密帶。 骨折的類型 根據(jù)骨折程度分 根據(jù)骨折線的形態(tài)和走向分 骨折對位與對線關系 確定移位長骨以近端為準，脊椎以下位脊椎為準。 骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對們不良，成角移位稱為對線不良。,骨折的類型,橫行骨折 斜形骨折 Y形骨折 縱形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折 撕脫骨折,骨骺分離 青枝骨折 壓縮性骨折 凹陷性骨折 裂紋骨折,骨折的對位與對線關系,兒童骨折的特點,骺離骨折 骺線增寬，骺于干骺端對位異?；蝼颗c干骺端一并撕脫 青枝骨折（green stick fracture） X線上不見骨折線，僅見局部骨皮質(zhì)和骨小梁扭曲或只引起骨皮質(zhì)皺折、凹陷或隆突,骨折愈合,肉芽組織修復期 血腫 纖維性骨痂 骨樣骨痂，X線不顯影 原發(fā)骨痂連接期 1-2周 骨性骨痂 臨床愈合期，可見骨痂及骨折線 骨性愈合期 3-12月，骨折線消失 塑型期 骨折再建,常見部位的骨折,Colles骨折（伸展型橈骨遠端骨折） 橈骨遠端2-3cm以內(nèi)的骨折，遠段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角，可伴尺骨莖突骨折。 肱骨髁上骨折 多見于兒童 股骨頸骨折 多見于老人 肱骨外科頸骨折,Colles骨折,肱骨髁上骨折,股骨頸骨折,肱骨外科頸骨折,CT在骨折中的應用,用于解剖復雜部位。 三維重建對臨床有幫助。 對于X線平片難以確定的骨折和軟骨骨折有很大幫助。,髖臼粉碎性骨折,股骨頸骨折,MRI在骨折中的應用,顯示骨折線差，但顯示斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況和鄰近組織和臟器情況好。 骨挫傷（bone bruise）：外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血。 T1WI模糊不清低信號，T2WI高信號 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 可自愈,MR骨挫傷,脊柱骨折,常見于活動范圍較大的脊椎，如頸5,6、胸11,12、腰1,2等，單個椎體多見 X線表現(xiàn) 椎體呈楔形，可見橫形不規(guī)則致密帶，椎間隙多正常?？砂槊撐?。,脊柱骨折,CT和MR在脊柱骨折中的應用 CT優(yōu)勢：能顯示骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄及椎管內(nèi)骨折片或椎管內(nèi)血腫等。 MR優(yōu)勢：可觀察椎間盤突出、韌帶撕裂和脊髓損傷情況。,骨感染,化膿性骨髓炎 骨結(jié)核,（一）化膿性骨髓炎,致病菌：金葡菌 感染途徑：血行，附近軟組織或關節(jié)直接延伸，開放性骨折或火器傷進入,1、急性化膿性骨髓炎,臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀；患肢活動障礙和深部疼痛；局部紅腫和壓痛。 病變過程 細菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈進入骨髓，常停留在近骺軟骨干骺端的骨松質(zhì)部分形成局部膿腫。其蔓延途徑為： 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈氏管進入骨髓腔。 如干骺端在關節(jié)內(nèi)，感染可穿通骨皮質(zhì)進入關節(jié)內(nèi)。,骨 髓 炎 蔓 延 途 徑,急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn),2周內(nèi)僅見軟組織改變 肌間隙模糊或消失。 皮下組織與肌肉間分界模糊。 皮下脂肪內(nèi)致密條紋影，近肌肉側(cè)縱行排列，近外側(cè)呈網(wǎng)狀。 2周后見骨骼改變 不同范圍的骨質(zhì)破壞，不同程度的骨膜增生和死骨,股骨急性化膿性骨髓炎,脛骨急性化膿性骨髓炎,急性化膿性骨髓炎CT、MR應用,CT 很好顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨。尤其是小的破壞區(qū)和小的死骨。 MRI 在確定髓腔侵犯和軟組織感染范圍方面有優(yōu)勢。,2、慢性化膿性骨髓炎,是急性化膿性骨髓炎未得到及時而充分治療的結(jié)果。 X線表現(xiàn) 明顯的骨質(zhì)增生和骨膜反應。 大片死骨、死腔。 骨性包殼，骨瘺孔、竇道形成。,脛骨慢性骨髓炎,股骨慢性骨髓炎,慢性化膿性骨髓炎 的兩種特殊形態(tài),慢性骨膿腫（Brodie Abscess） 長骨干骺端中心部位的類圓形或不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣光整，圍繞硬化帶。 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎） 骨內(nèi)外膜的明顯增生，局部高密度。,慢性骨膿腫,脛 骨 硬 化 性 骨 髓 炎,（二）骨結(jié)核,多發(fā)生于兒童和青年 系繼發(fā)結(jié)核病，結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨松質(zhì) 是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性骨感染 臨床發(fā)病緩慢，多為單發(fā)，局部可有腫、痛和功能障礙，血紅細胞沉降率可增快。伴或不伴其他部位結(jié)核。,長骨結(jié)核X線表現(xiàn),好發(fā)于骺和干骺端 形成膿腫 類圓形、邊界清楚骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質(zhì)增生，骨膜反應少見，有時可見泥沙狀死骨與化膿性骨髓炎區(qū)別 蔓延途徑 破壞骺而侵入關節(jié)。 破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織形成瘺管。 很少向骨干發(fā)展。,干骺端結(jié)核,骨干結(jié)核,長骨少見，侵犯短骨者多發(fā)生于5歲以下兒童。典型的表現(xiàn)為骨內(nèi)囊性破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹。骨囊樣結(jié)核或骨氣鼓,脊椎結(jié)核X線表現(xiàn),腰椎多見，多累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累 典型表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞。 椎間隙變窄或消失。 脊柱變形。 冷膿腫形成和鈣化。,腰椎結(jié)核伴冷膿腫,CT及MR在脊柱結(jié)核中的應用 CT檢查顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)于平片。 MRI檢查對膿腫的部位、大小形態(tài)和椎管內(nèi)侵犯的顯示優(yōu)于平片和CT。,頸椎結(jié)核MRI,脊椎結(jié)核鑒別診斷,壓縮性骨折：有外傷史，僅有椎體變形，無骨質(zhì)破壞，早期椎間隙不窄。 椎體轉(zhuǎn)移瘤：病變較局限，邊緣較清晰，常侵犯椎弓根，一般無椎間隙改變及椎旁軟組織影?？烧业皆l(fā)灶。,骨腫瘤及瘤樣病變,良性骨腫瘤：骨巨細胞瘤、骨囊腫 原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：,骨腫瘤的影像診斷要求,是否為腫瘤 良性還是惡性，原發(fā)還是轉(zhuǎn)移 組織學類型 侵犯范圍,骨腫瘤診斷時觀察要點,發(fā)病部位：骨巨長骨骨端、肉瘤長骨干骺端、骨髓瘤扁骨和不規(guī)則骨。 病變數(shù)目：原發(fā)多單發(fā)，轉(zhuǎn)移和骨髓瘤常多發(fā)。 骨質(zhì)變化：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生 骨膜新生骨：良性均勻致密完整，惡性可出現(xiàn)Codman三角。 周圍軟組織變化：惡性多有軟組織腫塊。,骨腫瘤診斷需結(jié)合臨床,發(fā)病率 年齡 癥狀與體征 實驗室檢查 骨肉瘤AKP升高；骨髓瘤尿中Bence-Jones蛋白等。,良惡性骨腫瘤的鑒別診斷（P50）,生長情況 局部骨變化 骨膜新生骨 周圍軟組織變化,（一）骨巨細胞瘤 （giant cell tumor of bone）,又名破骨細胞瘤。 2040歲多見。 好發(fā)于四肢長骨骨端。 臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、壓痛，較大者可有局部發(fā)熱和靜脈曲張。 有良性、成長活躍和惡性之分。,X線表現(xiàn),骨質(zhì)破壞：侵犯骨端，邊界清，無硬化。 偏心性：晚期在中央。 膨脹性：膨脹明顯時只有薄層骨殼。 分房型：多見，可見數(shù)量不等，纖細的骨嵴皂泡狀改變。 溶骨型：少見，無皂泡狀骨性間隔。 破壞區(qū)內(nèi)無鈣化、骨化。 鄰近無反應性骨增生、無骨膜新生骨。 惡性征象 腫瘤邊緣篩孔狀和蟲蝕狀破壞，骨嵴殘缺紊亂，侵犯軟組織出現(xiàn)腫塊等。,骨巨細胞瘤,肱骨骨巨細胞瘤,診斷與鑒別診斷,發(fā)病年齡相對較高（2040歲） 好發(fā)于骺板已閉合的四肢長骨骨端 股骨下端、脛骨上端、橈骨下端 特征性影像學表現(xiàn) 偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞；肥皂泡樣分隔；少有骨膜反應。,（二）骨肉瘤 （osteogenic sarcoma）,多見于男性青少年。 好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。 臨床表現(xiàn)為局部進行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮溫高可伴淺靜脈怒張。 早期可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。 血清AKP常增高。,骨肉瘤X線表現(xiàn),基本X線表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞 腫瘤骨形成 云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。 骨膜新生骨及其再破壞 多層蔥皮樣、垂直針狀等。 軟組織腫塊,骨肉瘤X線表現(xiàn),根據(jù)骨破壞和骨增生的多少分以下三型 成骨型骨肉瘤 骨質(zhì)增生、硬化（瘤骨或反應骨）為主，骨破壞較少，軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成，骨膜增生明顯。 溶骨型骨肉瘤 骨質(zhì)破壞為主，少有骨質(zhì)增生。骨膜增生易被腫瘤破壞，形成骨膜三角。軟組織腫塊中多無瘤骨生成。骨質(zhì)破壞廣泛易引起病理骨折。 混合型骨肉瘤 骨增生與骨破壞的程度大致相同?？捎胁煌潭鹊墓悄ぴ錾?。,溶骨型骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤CT、MRI應用,CT 發(fā)現(xiàn)腫瘤骨比平片敏感。 能很好顯示腫瘤與鄰近結(jié)構的關系。 能較好顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍。 MR 可多平面成像。 能清楚顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構的關系。 能清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)以及向骨骺和關節(jié)腔的蔓延。,診斷與鑒別診斷,發(fā)病年齡輕 起病較緩慢 病變相對局限 特征性影像學表現(xiàn) 腫瘤骨、軟組織腫塊、Codman三角,（三）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,最常見的惡性骨腫瘤。主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來。常多發(fā)。多見于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。 臨床癥狀：進行性骨痛、病理性骨折、截癱。血清堿性磷酸酶和血鈣可增高。,X線表現(xiàn),溶骨型 占大多數(shù)，多發(fā)生于長骨骨干或鄰近的干骺端及骨端，呈蟲噬樣或大片骨質(zhì)破壞區(qū)。少有骨膜反應，常并發(fā)病理骨折。發(fā)生于脊椎者可見椎體破壞變形，椎間隙多正常，椎弓根多受侵蝕、破壞。 成骨型 少見，多見于前列腺癌轉(zhuǎn)移。骨松質(zhì)內(nèi)的斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，密度均勻，骨皮質(zhì)多完整。多發(fā)生在腰椎及骨盆，常多發(fā)，椎體不變形。 混合型,轉(zhuǎn) 移 性 骨 腫 瘤,溶骨性轉(zhuǎn)移,成骨性轉(zhuǎn)移,CT、MRI的應用,CT 比平片敏感，能清楚顯示局部軟組織腫塊的范圍、大