農(nóng)村研究論文-山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查研究摘要：2003年開始，我國進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，但究竟這一制度能否真正滿足農(nóng)民的需求?農(nóng)民到底需要什么樣的醫(yī)療保障?以山東省為個(gè)案，采取問卷調(diào)查、深入訪談等實(shí)證研究方法，對(duì)農(nóng)村人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行剖析：農(nóng)村人口醫(yī)療保障的缺失是導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、返貧的重要原因；不同人口學(xué)特征(收入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平)的農(nóng)村人口在醫(yī)療保障意愿、需求、承受能力方面都存在較大差異；新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)需要進(jìn)一步完善。對(duì)農(nóng)村人口醫(yī)療保障進(jìn)行制度設(shè)計(jì)并提出相應(yīng)對(duì)策建議。關(guān)鍵詞：農(nóng)村人口，醫(yī)療保障，實(shí)證研究國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)第28屆全球大會(huì)(2004，北京)的主題是：“社會(huì)保障：確保社會(huì)公平”，其中一個(gè)重要議題是對(duì)農(nóng)村人口的社會(huì)保護(hù)，而農(nóng)民的醫(yī)療保障問題則是其中最重要的內(nèi)容之一。據(jù)國際勞工局(1LO)介紹，近10年來，世界范圍內(nèi)農(nóng)村人口獲得的社會(huì)保障明顯減少，農(nóng)民因病致貧的問題，在各國都有所體現(xiàn)。2003年開始，我國進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)試點(diǎn)。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，我們采用典型抽樣的方法對(duì)山東省農(nóng)村醫(yī)療保障問題進(jìn)行了問卷調(diào)查和典型調(diào)查。問卷調(diào)查的樣本量覆蓋全省17地(市)，在每地(市)抽取2鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)村，每村隨機(jī)抽取15戶。課題調(diào)查組于2004年10月，對(duì)每戶農(nóng)民進(jìn)行人戶調(diào)查。發(fā)放問卷510份，回收有效問卷450份，有效率為88%。調(diào)查所得資料經(jīng)復(fù)核后，用SPSSl0.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得積極效果1.農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破當(dāng)前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在穩(wěn)步實(shí)施，有的試點(diǎn)地區(qū)同時(shí)也建立了醫(yī)療救助制度，有些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的部分農(nóng)民還自行購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，一定比例的農(nóng)村外出務(wù)工人員享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)。調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民中，參加新農(nóng)合的比例為21.84%，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.10%，因外出務(wù)工或其他原因享有工傷、醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.36%。總體而言，享有一定醫(yī)療保障的農(nóng)村人口比例為31.41%(扣除其中12.89%的重疊、交叉部分，據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)和分析，既參加新農(nóng)合，又購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或同時(shí)擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民比例為12.89%)，比全國平均水平高出10個(gè)百分點(diǎn)(見表1)?？傮w而言，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破，一定比例的農(nóng)村人口能夠享受到程度不同的醫(yī)療保障(這在前些年幾乎都是不可能的事情)。2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利2003年2月，山東省農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議部署了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，首批選擇了臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠(yuǎn)、嶗山7地作為省級(jí)試點(diǎn)縣(市、區(qū))。省政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)席會(huì)議制度，在省衛(wèi)生廳設(shè)立聯(lián)席會(huì)議辦公室。省衛(wèi)生廳在基層衛(wèi)生與婦幼保健處加掛農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的牌子，還成立了省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家技術(shù)指導(dǎo)組，舉辦了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班。在2003年試點(diǎn)工作初見成效的基礎(chǔ)上，2004年又確定了19個(gè)省級(jí)擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))。總體而言，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。根據(jù)2004年山東省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，截至2004年12月，山東省共有1370.62萬農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，各級(jí)試點(diǎn)共籌集資金3.2億元，已經(jīng)為458萬農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)1.4億元。這樣的力度在山東省歷史上是前所未有的，在廣大農(nóng)村及社會(huì)各界產(chǎn)生了強(qiáng)烈的反響，為緩解試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要的作用。不僅如此，山東省還從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，初步探索出了具有山東特色的農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展新路子，在不同經(jīng)濟(jì)類型地區(qū)涌現(xiàn)出一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，如青島嶗山區(qū)創(chuàng)造的“全員參與”、濰坊青州市的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的經(jīng)驗(yàn)等。3.農(nóng)村人口的健康水平有一定提高近些年，山東省農(nóng)村交通和通訊條件顯著改善，農(nóng)民收入增加，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買力和承受力較前些年增強(qiáng)，農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性(能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))與可得性(有能力購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))提高。農(nóng)民的醫(yī)療保障和健康水平也有一定提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省農(nóng)村法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率由1990年的144.9010萬下降到2003年的100.8810萬，計(jì)劃免疫“四苗”接種率由92.5%提高到97.72%，農(nóng)村自來水覆蓋率和衛(wèi)生廁所普及率分別達(dá)到63%和65%，全省提前兩年實(shí)現(xiàn)了全國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健(PrimaryHealthCare，簡(jiǎn)稱PHC)第一個(gè)十年目標(biāo)。山東省農(nóng)村人口的一些健康指標(biāo)高于全國平均水平。2003年底，全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率為65.410萬，嬰兒死亡率為28.7%；而同年山東省這兩項(xiàng)指標(biāo)分別為35.1510萬和15.47%o，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于全國平均水平。4.醫(yī)療救助正在探索實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)容是由政府出資幫助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療，：在此基礎(chǔ)上對(duì)大病實(shí)施救助。針對(duì)470萬農(nóng)村貧困人口存在的現(xiàn)實(shí)，根據(jù)關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見，山東省計(jì)劃在2005年底以前建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充。在2004年抓了20個(gè)試點(diǎn)、35個(gè)縣(市、區(qū))開展醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，2005年開展農(nóng)村醫(yī)療救助的縣(市、區(qū))將達(dá)到70個(gè)，每個(gè)市至少將再抓好一個(gè)縣，青島、東營(yíng)、煙臺(tái)、威海、萊蕪5市則將全面鋪開；沒有開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))，也將率先探索實(shí)施大病救助，力爭(zhēng)到2007年全面建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度。雖然山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障工作取得了一些成績(jī)，但總體而言，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，農(nóng)民看病難、看病貴的問題尚未得到根本解決。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點(diǎn)中也出現(xiàn)一些問題和發(fā)展障礙1.籌資水平和保障能力較低，農(nóng)民的滿意度低調(diào)查顯示，山東省參合農(nóng)民的籌資總額(包括個(gè)人籌資額和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助額)在20元左右。如此低的籌資水平導(dǎo)致保障能力的低下。低水平的保障又影響到農(nóng)民的滿意度和積極性。31.62%的農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合存在的主要問題是“籌資水平低，保障能力不強(qiáng)”；63.35%的農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_展的合作醫(yī)療“不滿意。希望辦得更好”，有近30%的農(nóng)民表示“基本滿意”，僅有不到10%的農(nóng)民表示“很滿意”。2.工作方法簡(jiǎn)單粗放一是宣傳發(fā)動(dòng)工作不深人、不廣泛，農(nóng)民知曉程度低。僅有9.77%的試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)亻_展的新農(nóng)合“很明白”(能夠說出報(bào)銷手續(xù)、起付線、地點(diǎn)、病種等)，有39.06%的農(nóng)民“大致了解一些”，更有51.17%的農(nóng)民“不知道具體細(xì)節(jié)”。二是存在墊資、代繳參合費(fèi)用的現(xiàn)象。個(gè)人繳費(fèi)由村集體或村干部代繳的參合農(nóng)民比例為25.54%，這樣做不僅會(huì)導(dǎo)致參合率不真實(shí)，而且被墊支參合費(fèi)用的農(nóng)民極易不珍惜參合后的權(quán)利，繳費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，影響新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。三是未按規(guī)定對(duì)新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報(bào)銷等信息進(jìn)行公示，透明度不高，參合農(nóng)民心存疑惑。3.農(nóng)民受益面窄，信任度和配合度低根據(jù)中華人民共和國2004年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)提供的數(shù)據(jù)，山東省參合農(nóng)民的受益率為29.35%，人均受益額為30.57元。而就同期全國平均水平而言，參合農(nóng)民受益率為65.07%，人均受益額為：38.00元。山東省新農(nóng)合參合農(nóng)民的受益面和受益水平都很低，尚不及全國平均水平，這嚴(yán)重影響到參合農(nóng)民的積極性。山東省新農(nóng)合參合率為72.73%，比同期全國75.20%的平均水平低近3個(gè)百分點(diǎn)。而在27.27%未參合的農(nóng)民那里，“對(duì)此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為拒絕參加新農(nóng)合第一位的原因。有35.18%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合表示出極大的不信任，認(rèn)為其存在的首要問題是“報(bào)銷不能及時(shí)公開透明，老百姓得不到真正實(shí)惠”。4.一些地區(qū)的試點(diǎn)方案不盡合理有的試點(diǎn)縣(市、區(qū))未能很好地利用基線調(diào)查(有些試點(diǎn)地區(qū)根本就未按要求做基線調(diào)查)確定報(bào)銷范圍、測(cè)算起付線、封頂線和報(bào)銷比例，在方案設(shè)計(jì)上主觀的東西多，隨意性大。有些試點(diǎn)縣(市、區(qū))經(jīng)濟(jì)水平、籌資水平相當(dāng)，但起付線、封頂線、報(bào)銷比例、參合農(nóng)民的受益面、受益程度差異很大，出現(xiàn)資金沉淀過多和基金透支兩種傾向。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省有一個(gè)試點(diǎn)縣運(yùn)行滿1年時(shí)，資金使用率僅為33.32%，受益人口僅為參合農(nóng)民總數(shù)的1.07%，資金沉淀率高達(dá)67%。在試點(diǎn)地區(qū)，有18.97%的農(nóng)民認(rèn)為，“報(bào)銷手續(xù)、起付線、病種等規(guī)定不合理”是新農(nóng)合存在的主要問題。5.基金籌集、運(yùn)行和監(jiān)管方面存在漏洞新農(nóng)合基金的籌集主要有農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分。目前山東省參合農(nóng)民的繳費(fèi)方式多種多樣，缺乏長(zhǎng)效機(jī)制。有的地方采取基層干部登門收繳的辦法，有的采取財(cái)稅部門或農(nóng)業(yè)部門代收的辦法，繳費(fèi)的時(shí)間不一致，出據(jù)的票據(jù)不統(tǒng)一。有的地方甚至要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療收入中提取一定比例上繳合作醫(yī)療基金。在政府補(bǔ)助方面，還缺乏對(duì)補(bǔ)助資金到位情況的有效調(diào)控機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2004年11月底，山東省2004年擴(kuò)大試點(diǎn)縣(市、區(qū))縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的到位率為85.15%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率只有47.93%，有8個(gè)市至今沒有撥付補(bǔ)助資金。新農(nóng)合基金的運(yùn)行和監(jiān)管方面也存在很多漏洞。山東省財(cái)政廳在2004年10月份的檢查中發(fā)現(xiàn)了一些違規(guī)操作現(xiàn)象，如有的地方對(duì)基金沒有設(shè)置專戶存儲(chǔ)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬又管錢，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或農(nóng)民直接進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算，不經(jīng)過財(cái)政部門審核；個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)向村委會(huì)收取一定的費(fèi)用，用于獎(jiǎng)勵(lì)完成任務(wù)好的村干部；有的地方挪用合作醫(yī)療基金用于墊支辦公經(jīng)費(fèi)等。三、不同特征農(nóng)村人口對(duì)醫(yī)療保障的需求和承受能力存在較大差異的狀況尚未得到重視和解決1.不同收入農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性在山東省新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)，農(nóng)民收入與其參加合作醫(yī)療、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿以及對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都存在高度正相關(guān)關(guān)系。即隨著收入的增加，農(nóng)民的參合意愿、購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例、對(duì)個(gè)人籌資額的承受能力都相應(yīng)增強(qiáng)(見表2)。2.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與其參合意愿呈高度負(fù)相關(guān)關(guān)系，西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、中部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的參合率分別為86.7%、78.3%、56.0%。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)的農(nóng)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也有一定差異，西、中、東部地區(qū)農(nóng)民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例分別為9.0%、10.4%和12.9%。在對(duì)醫(yī)療保障的承受能力上，西、中、東部地區(qū)的差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是10元(中央和山東省規(guī)定的最下限)，沒有人能夠承受30元以上。中部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力有所增強(qiáng)，有30%多的農(nóng)民可以承擔(dān)1130元的個(gè)人籌資額。東部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是1130元，更有15.7%的農(nóng)民可承擔(dān)30元以上的籌資額。當(dāng)前，山東省新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)并沒有顧及到不同收入、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口在醫(yī)療保障需求和承受能力上存在的上述差異。四、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省(市)、與全國平均水平比較，山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障有一定差距為更直觀地了解山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的發(fā)展?fàn)顩r，辨清其在全國中的地位，我們擇取幾個(gè)有代表性、有可比性的指標(biāo)，將山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生及保障狀況分別與全國平均水平、與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不如山東的幾個(gè)省份進(jìn)行了比較。山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與利用的總體狀況較好，很多指標(biāo)好于全國平均水平。但也有些指標(biāo)不及全國平均水平，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市更有很大距離，甚至不如一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低于山東的省份。以2003年為例，山東省人均地區(qū)生產(chǎn)總值高出全國平均水平4500多元，但每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位和人員數(shù)與全國相當(dāng)，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例比全國低27個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率不及全國平均水平。與上海、北京，廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市比較，上述指標(biāo)差距較大。即使與人均地區(qū)生產(chǎn)總值明顯不如山東省的黑龍江、河北省比較，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例也過低。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)方面，山東省的步子邁得相對(duì)較大。截至2004年12月，在全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的333個(gè)縣(市)中，山東省、市兩級(jí)共有試點(diǎn)縣(市、區(qū))69個(gè)，占到全國的20.72%。不僅如此，山東省率先在2004年5月開通“山東新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”，比“中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”的開通還早一個(gè)月。但與一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市和全國平均水平相比較，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展力度和效果仍有一定差距，可以通過對(duì)參合率、農(nóng)村受益人口比例、人均受益額這三個(gè)反映新農(nóng)合實(shí)施效果重要指標(biāo)的對(duì)比看出。新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益率與人均受益額是相互影響的。一般而言，受益率高的地區(qū)，如河北、全國平均、山東省首批試點(diǎn)地區(qū)等，其人均受益額均不高，僅在200040元之間；而受益率低的地區(qū)，如浙江、廣東、黑龍江省，其人均受益額相對(duì)較高，在700元以上。這其實(shí)折射出新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過程中的主要矛盾一擴(kuò)大受益率(面)與提高受益額