成人先天性膽總管囊腫根治術(shù)15例臨床研究【關(guān)鍵詞】成人摘要:目的探討成人先天性膽總管囊腫根治性切除手術(shù)要點(diǎn)及臨床意義，提高手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期療效。方法回顧性分析自1997年4月2004年11月，本院實(shí)施膽總管囊腫根治性切除、左右肝管成形、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)手術(shù)療效。結(jié)果全組患者無手術(shù)死亡，近期無出血、感染、腸瘺、胰瘺，2例分別于術(shù)后第2天和第3天從引流管引出30ml、50ml膽汁，持續(xù)引流1周后，觀察3天無膽汁引出，拔管后無并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月8年，無復(fù)發(fā)、結(jié)石、癌變、黃疸等并發(fā)癥；1例反復(fù)發(fā)作右上腹痛，低熱，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染治療可控制。B超檢查31例次未示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況良好，達(dá)到臨床治愈。結(jié)論囊腫外引流術(shù)應(yīng)作為急診手術(shù)的首選術(shù)式，囊腫內(nèi)引流術(shù)應(yīng)當(dāng)廢棄，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)應(yīng)作為根治性切除的首選術(shù)式。關(guān)鍵詞:膽總管囊腫；根治切除術(shù)；肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)Abstract:ObjectiveToreviewtheessentialsandclinicalsignificancesofradicaloperationonadultpatientswithcongen-italcholedochalcyst.MethodsRadicalremovalofcongenitalcholedochalcyst，plasticoperationoftherightandleftbileducts，andRoux-Ycholangio-jejunostomywereperformedinourhospitalfromApril，1997toNovember，2004.ResultsAlloftheoperationsweresuccessful，withnomortality，postoperativebleeding，infection，orintestinalandpancreaticfistula.30mland50mlofbilewasdrainedonthesecondandthethirdpostoperativedayintwopatientsrespectively.Follow-upfor6monthsto8yearsshowedthepostoperativecoursewasverysmooth，exceptforonecaseofabdominalpaininupperrightbellyandlowfever，whichwascontrolledwithanti-infectiontreatment.TheB-ultrasonicexamination（31times）showednobileductdilatationintheliver.Allofthepatientslookedhealthyandwellnourishedafterthetreatment.ConclusionCysticexter-naldrainageasanemergencyoperationcanbeadoptedincomplicatedcasesbeforeproceedingtotheradicaltreatment，butthecysticinternaldrainageshouldbeabandoned.Roux-Ycholangio-jejunostomyasaradicaloperationistheidealwaytotreatthecongenitalabnormality.Keywords:congenitalcholedochalcyst；radicaloperation；Roux-Ycholangio-jejunostomy先天性膽總管囊腫是以膽總管梭形或囊狀擴(kuò)張、膽汁淤積為特征的臨床病癥。1918年，Todd報(bào)道了首例膽總管囊性擴(kuò)張。近年來，由于病理、病理生理研究的深入和影像學(xué)的進(jìn)步，臨床報(bào)道的病例有增多趨勢(shì)，治療基本原則趨于統(tǒng)一，即根治性切除。但就手術(shù)方法本身而言，并未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)結(jié)合我院15例成人膽總管囊腫根治病例進(jìn)行探討。1資料和方法1.1一般資料本組15例，男性4例，女性11例，男女之比為12.8。年齡1963歲，平均年齡27歲。1.2臨床表現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛12例（80.0%），黃疸4例（26.7%），腹部包塊3例（6.7%），兼有腹痛、黃疸、腹部包塊三聯(lián)征者3例（6.7%）。反復(fù)發(fā)作膽管炎4例（26.7%）。曾在外院施行膽囊切除T管引流術(shù)1例，囊腫內(nèi)引流術(shù)2例。1.3術(shù)前檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高13例，總蛋白降低、白球比例異常4例。B超檢查確診9例，診斷膽總管擴(kuò)張4例，漏診2例。CT檢查確診13例，漏診2例。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查5例，均獲得確診，其中4例提示膽胰共同通道，平均通道長(zhǎng)2.1cm（1.53.0cm），1例主胰管未顯影。1.4手術(shù)方法氣管插管靜脈復(fù)合或連續(xù)硬膜外麻醉，取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管呈梭形或球狀擴(kuò)張，最大直徑為614cm，膽囊管開口于囊腔內(nèi)，囊腫累及肝總管。明確診斷后先切除膽囊，再切斷肝結(jié)腸韌帶，然后切開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸降部，顯露囊腫下極。橫形切開囊腫前壁，在直視下游離并切斷后壁，將囊腫下部向下翻轉(zhuǎn)，于膽總管與主胰管匯合部上方膽總管狹窄部橫斷膽總管下端，遠(yuǎn)切端縫扎予以封閉。解剖肝門，游離出左右肝管，并在左右肝管匯合部上方橫斷，遠(yuǎn)切端向下翻轉(zhuǎn)，游離囊腫上部后壁，必要時(shí)可由囊腫劈開處向上游離，上下匯合，切除其囊腫上部。左右肝管V形切開成形。距離Triz韌帶15cm切斷空腸第一動(dòng)脈弓，橫斷空腸，遠(yuǎn)端上提，斷端封閉，左右肝管與之端側(cè)吻合，距上述切口45cm將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。小網(wǎng)膜孔處放雙套管引流管1根。2結(jié)果全組患者無手術(shù)死亡，均獲得病理證實(shí)。近期無出血、感染、腸瘺、胰瘺、肝昏迷，2例分別于術(shù)后第2天和第3天從引流管引出30ml、50ml膽汁，持續(xù)引流1周后，觀察3天無膽汁引出，拔管后無并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月8年，無復(fù)發(fā)、結(jié)石、癌變、黃疸等并發(fā)癥，1例反復(fù)發(fā)作右上腹痛、低熱，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染治療可控制。B超檢查31例次未示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，達(dá)到臨床治愈。3討論3.1先天性膽總管囊腫的臨床診斷先天性膽總管囊腫因年齡、病程以及有無合并癥臨床表現(xiàn)差異較大。具有腹痛、黃疸、腹部包塊典型三聯(lián)癥者不足20%。本組存在三聯(lián)癥者3例。臨床上以上腹部疼痛多見，單純依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷該病誤診率較高。B超、CT的普及提高了本病的術(shù)前正確診斷率。經(jīng)皮肝穿刺（PTC）、ERCP檢查對(duì)于確定診斷、囊腫分型、判斷肝內(nèi)膽管解剖、膽胰合流異常、有無合并結(jié)石與狹窄、癌變和選擇手術(shù)方案有著重要的意義。3.2手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇為了能更好地把握手術(shù)時(shí)機(jī)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們將術(shù)前患者病情分為3類:無膽道梗阻、膽管炎癥狀，擇期行根治性囊腫切除。急性膽管炎合并膽總管結(jié)石，無腹膜炎體征，先行保守治療，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染治療3天無好轉(zhuǎn)，急診行膽總管切開取石T管引流術(shù)，3個(gè)月后行根治性切除。膽總管囊腫破裂形成膽汁性腹膜炎，立即行膽總管切開T管引流與腹腔引流術(shù)，3個(gè)月后行根治性切除。外引流術(shù)的目的在于為根治術(shù)創(chuàng)造條件，通過外引流術(shù)使膽汁淤積所造成的肝功能損害得以改善，局部炎癥水腫減輕。由于內(nèi)引流術(shù)不能從根本上治愈膽總管囊腫，胰液反流加重膽管上皮損害，腸液反流造成膽道感染，且吻合口很難做在最低位置，囊壁纖維化失去收縮功能，即使吻合口通暢仍存有死腔，囊壁存留有潛在惡變危險(xiǎn)，解剖關(guān)系改變?yōu)樵俅涡懈涡允中g(shù)增添困難等因素，所以原則上應(yīng)當(dāng)放棄這種旨在解除膽汁淤積的囊腫內(nèi)引流術(shù)。3.3根治性囊腫切除的原則根治性囊腫切除的原則是徹底去除病灶，解除狹窄，通暢引流。切除囊腫消除了胰膽合流異常、膽汁淤積、囊腫癌變的病理基礎(chǔ)。通過近年來臨床觀察，膽總管囊腫常常波及肝總管，直接穿刺造影還顯示部分膽總管囊腫合并左右肝管匯合部狹窄。王鋒等1報(bào)告這一解剖學(xué)異常在兒童達(dá)17.8%（8.45）。所以我們采取囊腫切除、左右肝管V形切開成形、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)這一手術(shù)方式。由于吻合口選擇在正常肝管，囊腫劈開，上部分離從近乎正常的疏松組織間隙開始，并可上下匯合，下部向下翻轉(zhuǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇避開急性炎癥期，所有操作均在直視下進(jìn)行，可有效地防止門靜脈損傷。由于囊腫的存在，左右肝管受力拉長(zhǎng)，肝門部解剖并不困難，左右肝管V形切開成形，能夠解除和預(yù)防狹窄，大口吻合符合通暢引流這一原則。張曉峰等2認(rèn)為，為防止吻合口狹窄而保留較多肝總管壁的做法并不可取。對(duì)于囊腫下極過低、膽總管下段狹窄段過短、周圍粘連嚴(yán)重者，為避免損傷胰管，有人主張保留少許囊壁，殘留囊壁予碘酊、乙醇處理的方法有其可取之處。我們認(rèn)為選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，