糖尿病合并假性球麻痹患者的專業(yè)護(hù)理羅艷彬（湖南省益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院湖南益陽413002）摘要：目的為防止糖尿病合并假性球麻痹患者并發(fā)癥出現(xiàn)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。方法對48例假性球麻痹合并糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)護(hù)理與指導(dǎo)。結(jié)果48例病人有38例恢復(fù)正常飲食，10例帶管出院，無一例并發(fā)癥。結(jié)論對于此類病情復(fù)雜且預(yù)后差的患者只要護(hù)理得當(dāng)亦可避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而改善患者預(yù)后。關(guān)鍵詞：糖尿??；球麻痹；護(hù)理隨著人口的老齡化，人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病患者正逐年增加且相當(dāng)部分患者的血糖控制不理想，出現(xiàn)代謝紛亂癥群，從而引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中及糖尿病病變而導(dǎo)致球麻痹患者越來越多。因此類病人病情復(fù)雜，病情危急，并發(fā)癥多，預(yù)后差，所以在護(hù)理上要求更加嚴(yán)格。本人從2007年3月至2009年4月對我科48例糖尿病患者假性球麻痹合并進(jìn)行治療及專業(yè)護(hù)理后取得了良好效果，體會如下。1.資料和方法1.1一般資料48例病人，均經(jīng)腦CT或MRI確診的腦梗塞或腦出血。全部病例均符合1995年全國第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。其中，男30例，女18例，年齡41-82歲，平均59.6歲。病程2小時至3.5月，有2次以上腦卒中發(fā)作者29例，首次腦卒中者19例。所有患者均有糖尿病，既往糖尿病者34人，新發(fā)現(xiàn)糖尿病者14人。所有患者均符合1997年美國糖尿病協(xié)會提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)6。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中病史；飲水進(jìn)食嗆咳、吞咽困難和構(gòu)音障礙；軟腭反射消失，【作者簡介】：羅艷彬（1967-），女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理。咽反射明顯減弱，舌肌運動困難，無舌肌萎縮；病理性腦干反射及情感障礙；腦CT或MRI證實有延髓運動神經(jīng)核以上部位的梗塞或出血性病變。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):1.有多尿、多飲、多食和體重減輕、皮膚瘙癢、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、便秘等糖尿病癥狀。2.任意血糖11.1毫摩爾/升。3.空腹血糖7.0毫摩爾/升。4.cOGTT2小時血糖11.1毫摩爾/升6。1.3吞咽能力分級標(biāo)準(zhǔn)5級:吞咽功能正常，兼聲音正常，咽反射正常。4級:偶有嗆咳，咽反射正常，發(fā)音無改變，吞咽功能良好。3級:嗆咳或兼有聲音嘶啞，吞咽困難，進(jìn)食尚可。2級:因嗆而進(jìn)食困難，但能進(jìn)食，尚有吞咽動作，兼有聲音嘶啞。1級:吞咽運動喪失，兼有聲音嘶啞，完全不能進(jìn)食。所有患者均為3級以下吞咽功能。2.護(hù)理2.1飲食護(hù)理飲食的計算:制定總熱量，年齡在四十歲以上患者的標(biāo)準(zhǔn)體重(G)=身高-1006。那么一天患者所需要的食物熱卡為:J=30G(住院病人為休息至輕度體力活動，故每公斤體重每天需要30千卡的熱量)。分別計算三大營養(yǎng)物質(zhì)的量:蛋白質(zhì)按每公斤需要1.0克，故其所需要蛋白質(zhì)的量為G克。蛋白質(zhì)應(yīng)至少有三分之一來自動物蛋白，脂肪一般按總熱量的30%計算，故脂肪的量為(30Gx30%)9=G克。（1克脂肪可產(chǎn)生9千片的熱量，蛋白質(zhì)和碳水化合物為4千卡)。碳水化合物為(30G4G9G)4=4.25G克。三大營養(yǎng)物質(zhì)所占總熱量比例分別為:蛋白質(zhì)13.3%，脂肪30%，碳水化合物56.7%均在理想范圍(注意:該計算只用于無腎病及明顯蛋白尿的患者)。食物的選擇:因為所有患者均有明顯的吞咽功能障礙，主要以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主。如豆?jié){，牛奶，菜汁，蛋白粉以及稀粥等，或?qū)⑹澄镒龀蓛鰻罨蚝隣钜员氵M(jìn)食。膳食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁類、甜食和酒類，盡量低鹽、低脂和清淡飲食，吞咽功能級患者給予普通飲食。2.1.1鼻飼護(hù)理重度吞咽困難病人及早給予鼻飼：應(yīng)選擇韌性較大的胃管緩慢插入，開始鼻飼喂食量要少量多餐。每次200-300ml，以后可逐漸增加到最大量500ml，24小時不超過2000ml。喂食速度不應(yīng)過快，每餐1520分鐘，喂食間隔2小時。每次喂食前先抽取胃液，如有宿食，則應(yīng)暫停一次，并查明胃潴留原因；食物以富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，如鮮牛奶、蛋糕、豆?jié){、魚湯以及菜湯、肉湯等；鼻飼結(jié)束前用1020ml涼開水沖洗胃管，防止胃管堵塞，胃管末端反折并用無菌紗布包好，胃管夾夾好，紗布每天更換；注意食物衛(wèi)生，保持食物溫度適宜，一般為38-40；鼻飼管及餐具定期消毒：鼻飼管23周更換1根，拔管時要注20ml空氣，以免將鼻飼管內(nèi)殘留食物于拔管時落入氣管，拔管應(yīng)于晚餐后進(jìn)行，次晨從另一側(cè)鼻腔插入，餐具每次用后洗凈煮沸消毒。2.1.2喂食護(hù)理輕度吞咽困難的病人：病人應(yīng)取舒適、無疲勞的坐位，頸部輕度屈曲，臥床病人頭偏向一側(cè)，應(yīng)將床頭抬高45，以利于咽下運動，減少誤吸的可能。可用湯匙將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽。每次食后要喂水，沖洗口腔的殘渣或用棉球擦洗口腔。中度吞咽困難的病人：進(jìn)餐前取端坐位或側(cè)臥位，先喂少許溫開水，如無嗆咳，可先喂1/3勺稠粥至健側(cè)舌根，指導(dǎo)病人用舌攪拌食物，教病人先有吞咽意識后做吞咽動作，檢查口腔已排空食物再喂1/3勺稠粥，逐漸增至喂1勺稠粥。如病人發(fā)生嗆咳或誤吸時宜暫停喂食，同時可輕叩其后背，方法是：五指并攏、指掌關(guān)節(jié)微屈，由下向上，由外向內(nèi)輕叩背部，或做體位引流，待呼吸完全平穩(wěn)后再喂下一口食物。2.2口腔護(hù)理糖尿病患者機體抗病能力下降，出現(xiàn)假性球麻痹伴有進(jìn)食和飲水障礙，口腔內(nèi)致病菌大量繁殖，導(dǎo)致口腔疾病，食欲明顯下降及全身多發(fā)性疾病加重。尤其是吞咽困難的患者，進(jìn)食時口腔容易存留食物殘渣，應(yīng)及時協(xié)助清潔口腔，濕潤、預(yù)防口腔感染，減輕口腔異味，清除牙垢?？稍陲埡笥蒙睇}水漱口。流涎、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，每天四次要進(jìn)行口腔護(hù)理，增強機體防御功能2。2.3心理護(hù)理病人有肢體運動、語言和吞咽障礙等，所以這些對他們的打擊很大，會產(chǎn)生恐懼、自悲、緊張心理。護(hù)理人員應(yīng)具有忠誠、忠實的態(tài)度；要有愛心、耐心，給予患者關(guān)愛、理解以及同情和寬容，使其增強信心。護(hù)士要積極主動地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強護(hù)理，滿足患者的需要，使患者更好地配合治療，減輕他們的痛苦，控制癥狀，創(chuàng)造舒適的環(huán)境，鼓勵患者維護(hù)自我形象和尊嚴(yán)，消除不良心理，達(dá)到最佳的治療效果2。2.4功能康復(fù)訓(xùn)練飲水試驗可以判斷吞咽障礙的程度。方法是讓患者按習(xí)慣自己喝下30ml水，觀察所需時間及嗆咳等情況。正常人通常1次咽下（從口至喉頭運動為準(zhǔn)），時間不超過5s。根據(jù)飲水試驗，吞咽功能級者不用訓(xùn)練可以正常飲食，只需指導(dǎo)其進(jìn)食的方法、適合進(jìn)何種飲食（如軟食、半流質(zhì)），必要時進(jìn)行飲食監(jiān)護(hù)。級需要進(jìn)行皺眉、閉眼、鼓腮、微笑、伸舌，以對口腔、顏面肌及頸部屈肌的肌力行強化訓(xùn)練，并進(jìn)行攝食訓(xùn)練，從膠凍樣食物向糊狀食物過度。如食藕粉等利于吞咽。進(jìn)食時以軀干后傾和輕度頸曲位較好，不易引起誤咽。2.4.1口唇、面頰肌訓(xùn)練讓患者做吸吮動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌，然后做噘嘴、呲牙、鼓腮、叩齒、張口、閉口動作。反復(fù)進(jìn)行，每日3次，每次10min。2.4.2舌部運動訓(xùn)練舌做前伸、后縮、側(cè)方按摩，清潔牙齒，上卷，上抬，抵壓硬腭等主動運動。反復(fù)進(jìn)行，每日3次，每次10min。如患者舌不能運動，治療人員可用壓舌板或匙子在舌而上進(jìn)行按摩，也可用干凈濕紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行上下、左右口外牽拉運動4，同時讓患者聽口令隨同運動。2.4.3咽反射訓(xùn)練寒冷刺激能有效地強化咽反射，增強吞咽力，采用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，可使咽反射變快，反復(fù)數(shù)次之后，囑患者做空吞咽動作，也可讓患者吞咽小冰塊，以刺激咽反射。2.4.4聲門閉鎖訓(xùn)練患者取坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后呼氣發(fā)“啊”音，聲門大開，此動作可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物，同時鼓勵患者多做咳嗽和深呼吸動作3。2.4.5預(yù)防并發(fā)癥餐后應(yīng)漱口，對重、危病人，應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)存留食物在病人變換體位時誤吸而引起吸入性的肺炎的發(fā)生。3.結(jié)果48例患者有38人恢復(fù)自主進(jìn)食，10人帶胃管出院，康復(fù)訓(xùn)練前吞咽功能達(dá)3級以上者僅為8%，康復(fù)后上升為78.1%，無1例出現(xiàn)吸入性肺炎及窒息與感染，這說明對糖尿病球麻痹病人進(jìn)行精心護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練有利于其體能維持、吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，防止感染。但少數(shù)患者因為合并有糖尿病外周神經(jīng)損害，無法完全恢復(fù)自主進(jìn)食，嗆咳明顯，為防止吸入性肺炎與感染，只能長期使用胃管進(jìn)食。4.討論飲食療法是糖尿病的基礎(chǔ)治療。通過飲食治療護(hù)理，可以減輕胰島素細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，有利于細(xì)胞功能的恢復(fù)，從而達(dá)到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，還可以使肥胖者降低體重及增加胰島素受體數(shù)目和敏感性?？梢姡嬍匙o(hù)理是糖尿病治療中至關(guān)重要的基本療法，飲食護(hù)理對所有糖尿病患者來說，都是必要的。但對于合并球麻痹患者來說，飲食指導(dǎo)顯得尤為重要，因為他們不可能象正常人一樣每日三餐，很規(guī)律的飲食，有時需要加餐以保證足夠的熱量和營養(yǎng)，而且還盡量避免血糖波動太大，不利于患者的康復(fù)。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一。吞咽的控制是由腦干整合感覺反饋和咽、食管的局部反射機制與通過大腦皮質(zhì)運動區(qū)啟動和節(jié)制的吞咽中樞實現(xiàn)的。腦卒中發(fā)生后，往往造成腦實質(zhì)的出血或缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損害，直接或間接地導(dǎo)致吞咽、迷走、舌下神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙，因此出現(xiàn)假性球麻痹5。糖尿病合并球麻痹患者，對飲食護(hù)理要求非常高，患者因球麻痹導(dǎo)致吞咽困難，而不能進(jìn)食或進(jìn)食困難，易發(fā)生嗆咳而致吸入性肺炎，而糖尿病可以加重感染，使感染很難控制，而導(dǎo)致患者病情加重或死亡，對于球麻痹，應(yīng)盡量避免誤吸，在進(jìn)行功能鍛煉時，可從使用清水開始，避免固體物質(zhì)誤吸而不易咳出或引起窒息。早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練越早越好，咽反射越容易恢復(fù)，此時尚未忘記自已的咽下習(xí)慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。如果在急性期及時治療，改善腦血流和咽喉部局部血流，沖動通過感受器的傳入，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。通過飲食治療、康復(fù)訓(xùn)練與專業(yè)護(hù)理后，降低了患者誤吸、誤咽危害性，而且血糖控制在理想水平，隨機為8mmol/L左右，有效地改善了患者的進(jìn)食狀態(tài)及預(yù)后，從而提高了患者的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1黃寶榮.全國腦血管病會議.各類腦血管病診斷要點J.中華神經(jīng)科雜志，1996,3(6):379.2李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)M.人民衛(wèi)