中醫(yī)兒科學(xué)創(chuàng)造性案例教學(xué)實施中若干問題的思考蔣利群（邵陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床系湖南邵陽422000）摘要：創(chuàng)造性案例教學(xué)是一種自主創(chuàng)新性研究性教學(xué)模式和教學(xué)方法，但也存在自身的缺陷。本文針對當(dāng)前教學(xué)實施的現(xiàn)狀及趨勢，思考分析了教學(xué)實施中存在的若干問題，并提出了相應(yīng)的對策。旨在深入探索創(chuàng)造性案例教學(xué)實施的基本規(guī)律和最佳模式，更好地為教學(xué)服務(wù)。關(guān)鍵詞：中醫(yī)兒科學(xué)；創(chuàng)造性案例教學(xué)；若干問題；思考與對策為了加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)造素質(zhì)和綜合能力的培養(yǎng)，我們在我校針灸推拿專業(yè)的中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中，改革了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，進(jìn)行了創(chuàng)造性案例教學(xué)模式的研究與實踐。通過理論研究與教學(xué)實踐，我們認(rèn)識到創(chuàng)造性案例教學(xué)確是一種自主創(chuàng)新性研究性教學(xué)模式和教學(xué)方法，因其自始至終以臨床案例作為教學(xué)素材，用問題激發(fā)學(xué)生去學(xué)習(xí)、去發(fā)展知識、去實踐、去觀察，對充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生對問題的感知力和創(chuàng)造性的想象力，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造素質(zhì)和學(xué)以致用的綜合能力，確實具有明顯的效果，深受學(xué)生歡迎。但作為一種新型的教學(xué)模式與教學(xué)方法，由于在教學(xué)實踐中運(yùn)用時間不長，實踐積累不足，難免存在一定的缺陷。為了能使這種新型的教學(xué)模式和教學(xué)方法在最大程度上獲得最佳的教學(xué)效益，我們對當(dāng)前教學(xué)實施的現(xiàn)狀及趨勢進(jìn)行了分析，旨在深入探索創(chuàng)造性案例教學(xué)實施的基本規(guī)律和最佳模式，深化推廣創(chuàng)造性案例教學(xué)實踐，提高教育教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的教學(xué)相長。一、創(chuàng)造性案例教學(xué)實施中存在的問題1.學(xué)生對案例教學(xué)的適應(yīng)力不強(qiáng)創(chuàng)造性案例教學(xué)是圍繞臨床案例展開、啟迪學(xué)生創(chuàng)造性思維的特殊教學(xué)方法。我們在中醫(yī)兒科學(xué)創(chuàng)造性案例教學(xué)中，首先要求學(xué)生熟悉老師出示的臨床案【基金項目】：湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究課題（編號：2008-297）【作者簡介】：蔣利群（1955），女，教授，主要從事中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)與研究。例，在老師指導(dǎo)下圍繞病例進(jìn)行自學(xué)、討論、分析、歸納、總結(jié)，找出解決問題的方法，再結(jié)合所示病例分析歸納該病種的主要臨床特征、病因病機(jī)、辨證要點及治療措施等相關(guān)知識點，以加深對教學(xué)內(nèi)容的理解和掌握，或再展示疑難病例讓他們深入思考，以進(jìn)一步拓寬學(xué)生的臨床思維，即由等待知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷で笾R。一個典型案例的提供，往往包含多門課程知識的貫穿與聯(lián)系，在教學(xué)過程中，要求學(xué)生主動參與，運(yùn)用所學(xué)知識對臨床問題進(jìn)行分析，積極展開討論，相互交流，取長補(bǔ)短，開拓思路，勇于創(chuàng)新。但由于學(xué)生長期以來已經(jīng)形成被動接受知識的依賴心理，缺乏主動思維和參與意識，加之臨床閱歷有限，對于臨床問題要么感到束手無策，無從下手，要么未能緊扣案例主題做分析，或者對所學(xué)的知識不知如何運(yùn)用，學(xué)生普遍感到適應(yīng)力不強(qiáng)，以致對案例教學(xué)產(chǎn)生畏難情緒，興趣索然，在一定程度上影響了學(xué)習(xí)積極性。2臨床案例選取的代表性與難易程度難以把握盡管教師在搜集和準(zhǔn)備臨床案例資料時充分注意到案例自身所反映問題的代表性、全面性，但由于單個案例有時也只能反映疾病過程的某一個階段，并不能完全反映臨床病種的全貌，難免使學(xué)生對臨床疾病的全面理解和掌握產(chǎn)生錯覺。并且兒科病人年齡跨度大，病史及體征往往不典型，加之病情變化快，資料難以獲得，臨床典型案例缺乏，收集、編寫的教學(xué)案例也不可能象教材編寫的那樣系統(tǒng)而清晰。分析較難的案例時，學(xué)生感到比較復(fù)雜，難以理清頭緒，令其頭痛，學(xué)習(xí)積極性會大打折扣；但如果選擇的案例一目了然，學(xué)生卻會認(rèn)為缺乏挑戰(zhàn)性而索然無味。因此，臨床教學(xué)案例的選取是創(chuàng)造性案例教學(xué)實施中最難把握好的實質(zhì)問題。3案例情境的局限性難以涵蓋理論知識的系統(tǒng)性和完整性由于每一個臨床案例都有其不同的起因、發(fā)病特點和臨床特征，即使是同一病種，也存在不同的病因和不同的發(fā)展階段，而一個案例也只能從某一角度、某一方面或某一病變階段反映某個病種的病變規(guī)律或理論知識，受特定病因、病機(jī)及證型等因素的影響，各個案例之間顯示出一種相對獨立的關(guān)系，不可能象根據(jù)教材講授的傳統(tǒng)教學(xué)法一樣有較嚴(yán)謹(jǐn)而完整的體系，臨床案例情境的局限性難以涵蓋理論知識結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性和完整性，使學(xué)生對知識結(jié)構(gòu)的全面理解受到限制，臨床運(yùn)用能力和創(chuàng)造性的想象力難以淋漓盡致地發(fā)揮。另外，案例教學(xué)在提高學(xué)習(xí)者對概念、病因、病機(jī)等概括性知識的批判性分析能力方面，也缺乏有效的方法【1】。4.案例教學(xué)耗時太多從案例準(zhǔn)備到最終結(jié)論的形成，都要求師生花大量的時間和更多的精力做好充分的準(zhǔn)備。而我校針灸推拿專業(yè)中醫(yī)兒科學(xué)課程只安排了32學(xué)時，并未另外安排專門時間來進(jìn)行案例教學(xué)，除了收集案例以及對案例熟悉所需要的時間，僅考慮課堂討論所需時間，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足每個病種進(jìn)行案例討論的要求。教師只好根據(jù)課時對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)精選、壓縮，甚至減少案例數(shù)量，選擇一些臨床最常見的病種、最具代表性的案例來分析，更深一層的疑難病例講座及分析也只能安排在課余時間進(jìn)行。這樣，學(xué)生掌握的教學(xué)內(nèi)容相應(yīng)減少，教學(xué)大綱難以按要求完成，學(xué)生的負(fù)擔(dān)也相應(yīng)加重，有時耗時較多而收效不夠理想，學(xué)生反映較大。5.尚未形成系統(tǒng)的案例教學(xué)體系創(chuàng)造性案例教學(xué)是一種培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力、實踐能力的有效教學(xué)手段，但在現(xiàn)實教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，教研室各課程群之間并未形成系統(tǒng)有效的案例教學(xué)運(yùn)作體系。我們的創(chuàng)造性案例教學(xué)也主要安排在后期的臨床教學(xué)中，前期教學(xué)很少涉及，學(xué)生訓(xùn)練實際應(yīng)用能力的時間過短，難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，且不同教師對案例教學(xué)的理解存在差異，在教學(xué)實施中要求、難度也各不相同，造成學(xué)生無所適從，抱怨甚多。同時，創(chuàng)造性案例教學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)和體系尚未健全，有效激勵機(jī)制不力，教師和學(xué)生的積極性都難以完全發(fā)揮。教師們各自為政，花了大量時間和精力收集、整理的臨床案例，也僅局限于自己使用，教學(xué)資源不能共享，造成一定的浪費。二、思考與對策1.建立案例庫，注重教學(xué)案例的適用性選擇恰當(dāng)?shù)呐R床案例是實施案例教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)案例應(yīng)主要來源于鮮活的臨床實踐，教師應(yīng)多深入臨床，從工作實踐或其他同行以及報刊雜志、教科書、網(wǎng)絡(luò)等不同渠道獲取教學(xué)資源，將收集到的案例再根據(jù)教學(xué)大綱要求、圍繞知識點進(jìn)行精選或編寫加工，使之成為具有目的性、知識性、針對性、啟發(fā)性、難度適中等特征的高質(zhì)量教學(xué)案例，然后按教學(xué)內(nèi)容和案例的難易程度進(jìn)行分類，形成資源豐富的教學(xué)案例庫，并根據(jù)教學(xué)實踐需要，不斷更新案例庫。在收集和編寫工作中，尤其要注重教學(xué)案例的適用性，掌握好既能說明教學(xué)內(nèi)容的重點和難點，又能達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生分析問題能力的尺度。在建立文字案例庫的基礎(chǔ)上，也可設(shè)想將文字案例轉(zhuǎn)化為聲情并茂的圖片或動態(tài)實景錄像，或利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段，整合多媒體課件，創(chuàng)建數(shù)字化案例庫，運(yùn)用模擬臨床情境教學(xué)法，更能豐富案例教學(xué)的內(nèi)容，提高教學(xué)案例的適用性，進(jìn)一步縮短課堂與臨床的距離，使案例教學(xué)邁上新臺階。2.循序漸進(jìn)，設(shè)計系統(tǒng)的培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的案例教學(xué)體系創(chuàng)造性案例教學(xué)實現(xiàn)了理論知識和實踐能力教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的分析能力、判斷能力以及運(yùn)用所學(xué)知識處理復(fù)雜問題的能力，無疑是培養(yǎng)學(xué)生復(fù)合能力的有效途徑【2】。但這種能力的培養(yǎng)并非朝夕之事，需要一個長期的過程。因此，我們應(yīng)該把創(chuàng)造性案例教學(xué)貫徹于整個教學(xué)過程的始終，而不是只局限于某一教學(xué)階段，應(yīng)根據(jù)不同課程涉及的教學(xué)內(nèi)容，綜合考慮和優(yōu)化專業(yè)課的案例教學(xué)順序，有針對性地按照由淺到深、由易到難、由簡單到復(fù)雜的循序漸進(jìn)的原則，設(shè)計系統(tǒng)的培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的案例教學(xué)體系。如針灸推拿專業(yè)，大一時，中醫(yī)診斷學(xué)和方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程即可進(jìn)行案例教學(xué)，先安排簡單的專題性案例分析，以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力；大二時，針灸治療學(xué)、推拿治療學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)等專業(yè)課程可安排專題性、爭議性的案例分析，以加強(qiáng)其思辨能力和臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)；臨床實習(xí)前夕，各臨床學(xué)科的教學(xué)則可適當(dāng)增加案例難度，安排綜合性的案例分析，以提高學(xué)生綜合分析問題和解決問題的能力。把握好案例教學(xué)的連貫性，使學(xué)生通過逐步接受完整、系統(tǒng)、復(fù)雜的案例教學(xué)，真正得到實際應(yīng)用能力的訓(xùn)練。3.案例教學(xué)與理論教學(xué)雙法穿插，確保知識結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性和完整性案例教學(xué)雖然通過臨床實例分析，能提高學(xué)生運(yùn)用知識，駕馭、豐富和發(fā)展知識的能力【3】，但案例的局限性卻無法涵蓋和掌握系統(tǒng)的理論知識，而學(xué)科的應(yīng)用又必須在一定的理論指導(dǎo)下進(jìn)行，沒有相當(dāng)?shù)膶W(xué)科理論基礎(chǔ)，是無法對包含眾多知識點在內(nèi)的復(fù)雜的具體案例進(jìn)行分析的。案例教學(xué)也只有在對基本概念和基本原理理解透徹的基礎(chǔ)上，才能充分展開案例討論，取得實效。因此，案例教學(xué)必須與理論教學(xué)雙法穿插，在案例教學(xué)實施時，教師應(yīng)用適當(dāng)?shù)臅r間在課前把本案例涉及的主要理論知識簡明扼要地予以講授，再指導(dǎo)學(xué)生在案例討論中如何運(yùn)用，使理論知識與教學(xué)案例有機(jī)地結(jié)合起來，以確保知識結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性和完整性。4善于誘導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生思維的自主性和創(chuàng)造性盡管案例教學(xué)是以學(xué)生為主體而實施的一種教學(xué)方法，但教師在教學(xué)過程中的引導(dǎo)作用仍十分重要。教學(xué)中，教師在掌握教學(xué)進(jìn)度的同時，還要因地制宜，選擇穿插、討論、組織專題辯論等多種形式靈活地進(jìn)行案例教學(xué)，善于誘導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生思維的自主性和創(chuàng)造性，引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生積極思考，發(fā)表獨到的見解，討論并解決案例中的特定問題，從案例中獲得某種感悟。討論過程中，教師應(yīng)努力營造適當(dāng)?shù)恼n堂氛圍，讓學(xué)生的主觀能動性得以盡情發(fā)揮，要特別重視學(xué)生對問題的不同看法，采用“不否定原則”和“鼓動性原則”，考察學(xué)生的決策過程，引導(dǎo)學(xué)生探求與案例相關(guān)的知識并形成解決問題的技能。5課內(nèi)課外結(jié)合，控制課堂節(jié)奏和時間安排的有效性為了解決中醫(yī)兒科學(xué)課時少而案例教學(xué)耗時多的矛盾，每章節(jié)精選2-3個臨床常見病，每個病種精選1-2個具有代表性的臨床案例在課堂上進(jìn)行集體討論，其余的案例作為課外作業(yè)完成，或自行分組討論，再集中不同方案做出決策，或由學(xué)生形成自己的觀點以練習(xí)的形式交由老師評閱。課堂討論中，教師必須有效組織，合理安排教學(xué)時間，嚴(yán)格調(diào)控課堂節(jié)奏，出現(xiàn)突輕辟重現(xiàn)象，教師應(yīng)及時予以引導(dǎo)，既要讓有限的時間得以充分利用，又要確保教學(xué)內(nèi)容的圓滿完成。6搭建溝通平臺，實現(xiàn)教學(xué)資源與經(jīng)驗共享促進(jìn)教學(xué)交流，需搭建相互促進(jìn)、交流、溝通的平臺。教研室可定期展開教學(xué)研討，將各課程案例資源以及案例教學(xué)過程中的問題、經(jīng)驗和教訓(xùn)及時進(jìn)行反饋、討論，共同解決一些復(fù)雜、困難的問題，實現(xiàn)教學(xué)資源與經(jīng)驗的共享，以促進(jìn)教師自身以及教師隊伍整體教學(xué)水平的提高。創(chuàng)造性案例教學(xué)是教學(xué)雙方共同努力的集中體現(xiàn)，是一種交互式的探索過程，是師生的雙邊活動，是培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力的重要途徑，盡管在教學(xué)實踐中運(yùn)用時間不長，實踐積累不多，尚未完全成熟，但它仍“是一種行之