概述腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱。按生理作用分為三類：鹽皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素類藥,（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。?1,糖皮質(zhì)激素,（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時作用廣泛,性激素,（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。,通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。,2,化學(xué)結(jié)構(gòu),3,構(gòu)效關(guān)系（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-醇羥基是保持生理功能所必須的基團；（2）糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；,4,（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強,水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6）C6,C9同時引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。,5,一、分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負(fù)反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午810時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。,第一節(jié)糖皮質(zhì)激素,6,下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng),7,常用藥物口服、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松,8,體內(nèi)過程口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋白結(jié)合（其中80%與BCG結(jié)合），肝中濃度較高，70%經(jīng)肝代謝。如可的松肝轉(zhuǎn)化氫化可的松潑尼松肝轉(zhuǎn)化潑尼松龍,9,二、生理效應(yīng)1.糖代謝：升高血糖。,2.蛋白質(zhì)代謝:,3.脂肪代謝：激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。,糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促進糖原異生；(2)減慢G.S分解；(3)減少機體組織對G.S的攝取和利用。,促進皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)分解、抑制其合成。超生理劑量可導(dǎo)致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。,10,4水和電解質(zhì)代謝：,潴鈉排鉀、低鈣。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。,11,1.抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用。特點：強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學(xué)性、機械性、過敏性）炎癥。,三、藥理作用（主要為四大抗）,12,對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少，白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；,對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。,13,1.抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎癥介質(zhì)（LTB4、PGE2等）的生成與釋放減少；2.穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細(xì)胞和組織的損傷性反應(yīng);3.收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性。,作用機制GCS與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的GCS受體（G-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的RNA對蛋白合成的反應(yīng)。,14,抑制吞噬細(xì)胞功能。抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集。,6.抑制某些細(xì)胞因子黏附分子及NO生成。,7.誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。8.抑制炎癥后期肉芽組織的增生。抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。,如白介素、腫瘤壞死因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等，,15,2.免疫抑制與抗過敏抗免疫機制：,抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；破壞和解體淋巴細(xì)胞；小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應(yīng)過程。,抗過敏機制：免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過敏物的釋放。,16,3.抗內(nèi)毒素提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥。,注意：不能中和、破壞內(nèi)毒素；對外毒素?zé)o對抗作用，須合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；,17,4.抗休克機制：是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。,18,5.影響血液與造血系統(tǒng)增強骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。,6允許作用（permissiveaction）糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。,19,7.其他作用（1）退熱：對嚴(yán)重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進消化：（4）增加腎小球濾過率,20,【臨床應(yīng)用】1.腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）:適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。,2.嚴(yán)重感染：,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。,注意：細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用病毒、肺結(jié)核：一般不用；,21,Q停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況應(yīng)及時給足量糖皮質(zhì)激素。,概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。,9.反跳現(xiàn)象,33,禁忌癥抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結(jié)核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨折、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、嚴(yán)重精神病和癲癇、心或腎功能不全。,當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權(quán)衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。,34,用法和療程1.大劑量突