急診危重癥監(jiān)護,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,主要教學內容,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,一、概述,危重癥監(jiān)護內容,既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。,急診危重癥相關概念,急診危重癥患者：主要指那些往往需要心肺復蘇、氣管插管、機械通氣、手術、置管、經大血管補液等搶救措施來挽救生命、保護肢體或器官功能的病人。,ICU,IntensiveCareUnit,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,急診危重癥監(jiān)護的分類,PICU,內科ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,結構,監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生工作室,基本設置,1.社會功能：,具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生命和對各種器官功能支持的能力。（戰(zhàn)爭災害事故）,2、醫(yī)療體系內部作用,ICU提供了生命支持、器官功能維護的強有力保障，各個專科的處理可以更積極、更大膽反過來，各專科對原發(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺作用,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測主要指血液動力學監(jiān)測，指標有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體溫度等。,Noninvasivehemodynamicmonitoring：應用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮或粘膜途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasivehemodynamicmonitoring：經體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或（和）血管腔內，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可能產生嚴重的并發(fā)癥。,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,無創(chuàng)性監(jiān)測,無創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護,脈搏血氧飽和度,混合靜脈血氧飽和度,無創(chuàng)心功能監(jiān)測,心排出量,無創(chuàng)監(jiān)測,普通監(jiān)護儀USCOM,一、無創(chuàng)性監(jiān)測,1、脈搏：強度、頻率、節(jié)律脈搏充實有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細速表明有效血容量不足。,2、心電監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測心電圖變化顯示單個導聯(lián)或多個導聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常ST段變化,心電監(jiān)護儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異常情況和量化指標還是以心電圖為準；監(jiān)護儀顯示圖形很容易受外界干擾，當監(jiān)護儀提示心律失常時，不是100%準確，但它是一個嚴重訊號，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。,3、無創(chuàng)血壓血壓：是血流對血管壁的側壓力（即壓強）。動脈血壓：是血流對大動脈的側壓力。我們的測量值由SBP/DBP組成。,注意事項：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動脈避免肢體活動定時校對血壓低于50mmHg就難以精確測量,臨床上使用：1）血壓計水銀血壓計電子血壓計2）心電監(jiān)護儀：自動化間斷測壓（設置間隔時間，間斷測壓）,4、脈搏血氧飽和度（SPO2）利用血紅蛋白光吸收特性的原理設計，通常由脈氧飽和度指夾經皮測得，具備連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點，是必備設備之一。意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關系，了解機體的氧合功能，正常值95%。,5、無創(chuàng)心功能監(jiān)測優(yōu)點：操作簡單可重復方便快捷缺點：測量準確度與有創(chuàng)監(jiān)測存在一定差距,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,有創(chuàng)性監(jiān)測,肺動脈插管,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓,免疫功能紊亂期,1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指血液流經上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過深靜脈置管所測得正常值：6-12cmH2O,影響中心靜脈壓的因素：1、導管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應性5、三尖瓣6、胸腔的壓力7、呼吸機意義：結合其他血流動力學參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負荷、血容量及右心功能,2、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測現(xiàn)在許多監(jiān)護儀都有監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓功能，還能與ECG同步顯示動脈壓曲線,適應癥：各種危重病人和復雜大手術體外循環(huán)心內直視術低溫和控制性降壓嚴重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復蘇以后,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測示意圖,意義：在血容量和小動脈狀態(tài)正時，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關,漂浮導管,適應癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫心肌梗塞病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導管打折扭曲感染、細菌性心內膜炎肺栓塞、肺出血。,三、其他循環(huán)功能監(jiān)測,1、尿量：通過計算每小時尿量是評價循環(huán)血量是否充足的簡單有效指標。30ml/h，提示血容量不足或心功能不全,2、體溫四肢暖，甲床口唇紅潤組織灌注好四肢冰涼，甲床蒼白組織灌注差,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內容,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,呼吸基本參數(shù),呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內容,一、呼吸基本參數(shù),1、呼吸狀態(tài)頻率：正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；1歲兒童25bpm；8歲兒童18bpm。節(jié)律,呼吸運功方式：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運動很少單獨存在）呼吸音,*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費力，呼氣時間延長。,2、脈搏血氧飽和度（SPO2）是反映氧和功能的重要指標，與PaO2有良好的相關性。在PaO2745為失代償堿中毒pH735為失代償酸中毒pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內的酸堿平衡紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70,2、二氧化碳分壓（PaCO2）PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產生的壓力，反映肺通氣的指標。每分鐘通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。正常參考值4.656.0KPa（3545mmHg）,異常結果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當達到7.31kPa（55mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。,3、氧分壓（PaO2）PaO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓力，正常人可隨年齡增長而降低。PaO2與細胞對氧的利用有密切聯(lián)系。正常參考值10.64-13.3KPa(90100mmHg),異常結果分析缺氧：PaO2降低10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧；79kPa(60mmHg)為中度缺氧；53kPa（40mmHg）為重度缺氧；267kPa（20mmHg）以下，腦細胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。,4、氧飽和度（SaO2）SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取決于PaO2。正常參考值：96100%,AB是指隔絕空氣的血標本在實際條件下測得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。正常參考值：2227mmol/L(SB或AB),10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標，也是我們診斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標之一。200，ARDS；300,ALI,第二十章急診危重癥監(jiān)護：何慶,腎功能監(jiān)測,1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化,尿量與尿液,血腎功,四、腎功能監(jiān)測,1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr,一、尿量與尿液,1、尿量：尿量是腎小球濾過率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點，除非非少尿型腎功能衰竭）,監(jiān)護室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計算尿量的。通常會記錄24小時及每小時尿量。特殊病人記錄每小時尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術后的病人需要把尿袋開關打開，監(jiān)測尿液是否持續(xù)產生。,正常參考值：24小時尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時尿量少于400ml，或持續(xù)每小時尿量少于17ml稱為少尿。24小時尿量少于100ml稱為無尿。24小時尿量多于2500ml稱為多尿。,2、尿比重：正常參考值：1.015-1.025意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能。而腎性腎功能衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測量的診斷價值也較大。,尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質疾病等）尿比重常固定在低值（1.0100.003）；尿崩癥時，尿比重往往低于1.005,3、尿常規(guī)：顏色性狀蛋白尿血尿鏡下是否有RBC、WBC、細菌、管型,3、肌酐清除率（Ccr）：是評價腎小球濾過功能的常用方法。是較早反映腎小球濾過功能的敏感指標。尿肌酐濃度（mol/L）每分鐘尿ml/minCcr（ml/min）=血漿肌酐濃度（mol/L）,參考值：80-120ml/min臨床意義：1、慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期80-50ml/min腎功能不全失代償期50-20ml/min腎衰竭期20-10ml/min尿毒癥期10ml/min,2、治療意義：30-40ml/min,限制蛋白質攝入；30ml/min,噻嗪類利尿劑治療常無效；10ml/min,對袢利尿劑的反應也極差，應結合臨床進行透析治療。,二、血腎功能檢測,1、血尿素氮（BUN）：正常值：2.97.5mmol/L.雖可反映腎小球的濾過功能，但腎小球濾過功能必須下降到正常的50%以下時，BUN才會升高。故BUN的測定并非敏感的反映腎小球濾過功能的指標。,臨床意義：血中尿素氮含量增高常見于1）腎臟本身的疾病：如慢性腎炎、腎血管硬化癥等。臨床上動態(tài)監(jiān)測尿素氮濃度極為重要，進行性升高是腎功能進行性加重的重要指標之一。2）腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時，如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結石或前列腺腫大引起的尿路梗阻。,2、血肌酐（SCr）正常值39，物理降溫，以降低細胞代謝及氧耗量腦電圖了解大腦的功能和狀態(tài)。以前主要用于癲癇的診斷，近年來逐漸用于昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復蘇后腦功能的恢復和預后以及“腦死亡”等方面的判斷。,