旋磨技術(shù)的原理和監(jiān)護(hù)常規(guī)PrincipleofRotablatoroperationandcare,廣東省人民醫(yī)院黃文暉,放入冠脈內(nèi)的旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)將斑塊磨除斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒微顆粒的大小為小于5微米（比紅細(xì)胞小)微顆粒被人體吞噬細(xì)胞系統(tǒng)降解,PTCRA（經(jīng)皮冠狀動脈旋磨成形術(shù)）功能,高頻旋磨術(shù)的獨特適應(yīng)癥,鈣化病變長、彌漫病變小血管病變分支病變開口病變旋磨后支架植入術(shù)支架內(nèi)再狹窄病變完全閉合病變靜脈橋吻合處PCI術(shù)中球囊或支架無法通過的病變。,磨頭磨下的微小顆粒,旋磨系統(tǒng)運行的關(guān)鍵原理,區(qū)別切割直角旋轉(zhuǎn)取代摩擦,區(qū)別切割,彈性組織,非彈性組織,直角摩擦力的產(chǎn)生,當(dāng)滑動平面接觸時摩擦產(chǎn)生。當(dāng)滑動運動與接觸平面垂直或呈直角時摩擦被減少。移動旋轉(zhuǎn)速度越快，則摩擦產(chǎn)生的越少。,例1：開酒瓶，旋轉(zhuǎn)向上開法最省力。例2：取戒指，旋轉(zhuǎn)移動最容易取,組織切片比較,典型的旋磨成形術(shù)所形成的極小血管損傷,典型的血管成形術(shù)所造成的血管損傷,旋磨系統(tǒng)組成（1）,硬件：氣體供應(yīng)壓縮氣體壓縮氮氣（Nitrogen）主機腳踏控制開關(guān),氣瓶的壓力,氣源壓力永遠(yuǎn)不會超過110psi(7.6bar)而且不會低于90psi(6.2bar)如果鋼瓶中剩余氣體的壓力不足500psi，不得開始手術(shù)操作。建議使用容量至少為80標(biāo)準(zhǔn)立方英尺(2250l)的鋼瓶，應(yīng)能提供大約20分鐘的氣源?？梢允褂萌萘扛蟮匿撈?。應(yīng)隨時準(zhǔn)備好一只充足氣體的備份鋼瓶。,旋磨系統(tǒng)組成(2),消耗品:磨頭導(dǎo)管推進(jìn)器指引導(dǎo)絲導(dǎo)絲扭轉(zhuǎn)夾,鉆石涂層磨頭Burr,鑲嵌有2,000到3,000顆微鉆石在橢圓形磨頭的前半部近端表面是光滑的磨頭為鎳涂層微鉆石大小為20微米,突出部分僅為5微米,旋磨推進(jìn)器組成,旋磨推進(jìn)器的特性及功能(1),氣體渦輪(馬達(dá))高速,快速反應(yīng)剎車裝配指引導(dǎo)絲穩(wěn)定剎車解除允許旋磨頭的回收和交換而保持導(dǎo)絲的位置控制旋鈕允許磨頭消融時前進(jìn)(7cm),氣體連接管輸送氮氣或壓縮空氣從主機到渦輪光纖光學(xué)轉(zhuǎn)速計從主機到渦輪發(fā)送和回受光脈沖以測量磨頭的速度鹽水輸入端口冷卻渦輪潤滑傳動軸沖洗碎片及微粒,旋磨推進(jìn)器的特性及功能(2),旋磨導(dǎo)絲,直接影響到磨頭與斑塊的接觸和消融能力“沒有導(dǎo)絲=無磨頭=無消融”顯著影響使用的難易,導(dǎo)絲扭轉(zhuǎn)夾,側(cè)面夾裝置專為波士頓.009”旋磨導(dǎo)絲設(shè)計作為第二剎車,旋磨的適應(yīng)證,再狹窄病變單血管及多血管病變長度超過25mm的長病變分叉病變不適合支架術(shù)的血管(血管直徑小于2.0mm)支架之前的斑塊消融,支架內(nèi)再狹窄旋磨支架術(shù)長彌漫性病變?nèi)虏∽冇?無保護(hù)性左主干病變橋結(jié)合部病變“火車事故”沒有其他治療選擇或外科拒絕的患者,非適應(yīng)癥但經(jīng)常使用,旋磨的禁忌證,血栓左心功能不全橋病變撕裂無法過鋼絲的全堵病變,風(fēng)險層次,估計最壞的病例情景,急性閉塞痙攣慢流或無再流撕裂或穿孔死亡,減少風(fēng)險的手段,常規(guī)補液安裝臨時起博器PA壓力監(jiān)測(SwanGanz)血管加壓(多巴胺)IABP(動脈),策略.,策略和手法,磨頭逐漸增加直徑速度速減控制在不小于5,000轉(zhuǎn)/分每次運行15-30秒(平均)，一般不超過20秒分兩階段消除斑塊的75-85%較低的PTCA,指引導(dǎo)管的選擇,建議使用代側(cè)孔的指引導(dǎo)管SelectaGuidethatreducesunfavorableGuidewireBias同軸性要好確信指引導(dǎo)管能容納最后使用的磨頭的尺寸,選磨頭尺寸策略,確定最后的最大的磨頭尺寸:需消融的最大的斑塊的血管直徑的70%到85%磨頭的直徑增加以0.5mm為限與預(yù)先最后的最大的直徑相比，磨頭應(yīng)最少0.5mm以下開始,旋磨的手法,順利的手術(shù)者.,指引導(dǎo)絲的放置,指引導(dǎo)絲應(yīng)放在病變的遠(yuǎn)端指引導(dǎo)絲應(yīng)放在病變的遠(yuǎn)端最大的血管(避免放在小側(cè)支)如果存在復(fù)雜的解剖或沒有成功：用保守的指引導(dǎo)絲和用交換導(dǎo)絲將旋磨導(dǎo)絲交換進(jìn)去用交換球囊或PTCA球囊為指引導(dǎo)絲做支撐,指引導(dǎo)絲的放置防范,總是用導(dǎo)絲夾將導(dǎo)絲尾部夾緊Donotadvanceguidewireintonarrow,distalvasculatureDonotpullonguidewiretostraightenloops不要操作已經(jīng)扭曲或打彎的指引導(dǎo)絲如果指引導(dǎo)絲的彈簧頭已經(jīng)脫垂不要操作,系統(tǒng)測試（體外）,測試腳踏開關(guān)對系統(tǒng)的控制調(diào)整磨頭的轉(zhuǎn)速,磨頭尺寸1.25-2.0mm2.15-2.5mm,理想的轉(zhuǎn)速160,000-180,000轉(zhuǎn)/分150,000-170,000轉(zhuǎn)/分,注意:避免磨頭接觸毛巾，紗布，手套等,在系統(tǒng)測試時確認(rèn):增加滴液的速度轉(zhuǎn)速水平向前推進(jìn)磨頭剎車的靈敏度(在鋼絲夾上輕輕的用力),系統(tǒng)測試（體外）,系統(tǒng)測試,用字母縮寫-“DRAW”D=增加滴液的速度/DriprateincreasesR=調(diào)試轉(zhuǎn)速/RpmsorBurrSpeedsetA=推進(jìn)器/Advancer,movetheadvancerknobforwardandbackandlockdown1”forwardfrombackW=鋼絲扭轉(zhuǎn)器預(yù)裝和確認(rèn)剎車的靈敏度/WireClipTorqueronandconfirmbrakeactivation,磨頭的位置,將推進(jìn)器的球形手柄放在“1”的位置并鎖上,在保持張力的指引鋼絲上平坦的推進(jìn)磨頭,可能磨頭進(jìn)入病變太遠(yuǎn)，退回磨頭再注入造影劑指引鋼絲或磨頭可能引起痙攣.如果血壓正常則給予硝酸甘油可能是磨頭太大，可選擇小一號的磨頭,造影劑不顯影的故障排除,消融技巧,在病變的近端設(shè)定基礎(chǔ)轉(zhuǎn)速,磨頭尺寸1.25-2.0mm2.15-2.5mm,理想的轉(zhuǎn)速160,000-180,000轉(zhuǎn)/分150,000-170,000轉(zhuǎn)/分,緩慢向前推磨頭維持轉(zhuǎn)速不小于基礎(chǔ)轉(zhuǎn)速5,000轉(zhuǎn)/分,消融技巧,Y接頭不要擰的太緊磨頭在病變中不要停下來或開始在消融結(jié)束前磨頭不要在病變的遠(yuǎn)端停下來在消融過程中不要調(diào)整轉(zhuǎn)速,預(yù)防,消融技巧,預(yù)防,不要將磨頭推進(jìn)到指引鋼絲的尖端在磨頭高速轉(zhuǎn)動時不要停留在一個位置在磨頭高速轉(zhuǎn)動時前進(jìn)或后退都需要輕避免在指引導(dǎo)管內(nèi)高速轉(zhuǎn)動磨頭,消融時的反饋,目視在透視的情況下順利推進(jìn)注射造影劑辨別病變及正常的邊界,消融時的反饋,耳聽磨頭遇到阻力時系統(tǒng)的聲音可以發(fā)生改變,消融時的反饋,手感推進(jìn)器的按鈕阻力或磨頭驅(qū)動鞘的過分抖動可由以下因素：磨頭的負(fù)荷過重磨頭推進(jìn)太快相對于血管/病變磨頭太大,消融時的反饋,最后的拋光沒有轉(zhuǎn)速的下掉沒有阻力感,交換過程,檢查指引導(dǎo)絲尾部的夾子壓下腳踏開關(guān)激活“Dynaglide”松開制動器擰松Y接頭,交換過程,壓下腳踏開關(guān)激活“Dynaglide”使磨頭轉(zhuǎn)速在60,000-90,000轉(zhuǎn)/分在指引導(dǎo)絲推進(jìn)的同時，回撤轉(zhuǎn)動的磨頭,確保指引導(dǎo)絲在固定原位（相對運動）壓下Dynaglide按鈕使高速轉(zhuǎn)動恢復(fù),旋磨治療,病人護(hù)理及藥物治療,術(shù)前病人護(hù)理,Aspirin鈣離子通道阻滯劑(減少痙攣)足夠的補液以維持正常的收縮壓如果可能術(shù)前停止使用收體阻滯劑(收體阻滯劑減少血壓及減慢心率),術(shù)中病人護(hù)理,要求適當(dāng)?shù)难獕阂匝a償術(shù)中經(jīng)常使用血管擴張藥物的使用（如硝酸甘油）ACT大于350秒PA的壓力應(yīng)個性化的考慮,術(shù)中病人護(hù)理,預(yù)防性用藥的步驟,對右冠及優(yōu)勢回旋支血管磨頭的直徑大于2.25mm前降支開口病變,抗凝治療,旋磨治療的抗凝治療原則與PTCA相同在術(shù)中使用肝素以維持ACT大于350秒,血管痙攣,在旋磨的治療中血管痙攣經(jīng)常會看到技巧的改進(jìn)可以減少血管的痙攣術(shù)中如果痙攣的發(fā)生可以使用血管擴張藥物或預(yù)防性使用藥物,血管擴張藥/硝酸甘油,血管擴張藥降低血壓和減少痙攣冠脈內(nèi)靜脈內(nèi),異博定（Verapamil）,異博定也可以抵消痙攣它是鈣離子通道阻滯劑可以降低血壓，心率，及痙攣可靜脈給藥或口服,*異博定可引起血壓過低,血管加壓劑,血管加壓劑如多巴胺應(yīng)在手術(shù)中準(zhǔn)備多巴胺可使血管收縮從而增加血壓,止痛鎮(zhèn)靜劑,一些病人在旋磨過程中可能會經(jīng)歷輕度或嚴(yán)重的胸部不適止痛鎮(zhèn)靜劑通常可以在術(shù)中被使用安定或安定和嗎啡,芬太奴組合劑通?？梢蕴峁┯行У木徑?IIb/IIIa抗血小板藥物,用于防止血小板聚集而發(fā)生血栓可以在術(shù)前或術(shù)中給藥通常與肝素和阿司匹林一起應(yīng)用可以是丸劑或靜脈滴注對于近期外科手術(shù),出血性潰瘍及CVA疾病的患者禁用,“RotaCocktail”,非FDA批準(zhǔn),非BostonScientifi