糖尿病高滲綜合征,內(nèi)分泌科護理查房,高滲性高血糖狀態(tài)與酮癥酸中毒相關(guān)知識,定義誘因病理生理臨床表現(xiàn)治療及護理措施,高滲性高血糖狀態(tài)（HHS),HHS是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下，體內(nèi)胰島素相對缺乏使血糖升高,使機體代謝紊亂，導致脫水，而最終引起嚴重的高滲狀態(tài)。,糖尿病酮癥酸中毒（DKA),DKA是糖尿病常見的另一種急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒,誘因：,感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩,飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明,+,DAK,HHS的病理生理變化,常見癥狀：食欲減退，惡心嘔吐，乏力，頭痛頭暈，“三多”癥狀加重，腹痛，倦怠。還有誘發(fā)因素的表現(xiàn)，如感染時有發(fā)熱等。體檢特點：脫水明顯；呼吸加快，當同時有酸中毒時可呈深大呼吸；呼吸有酮臭味，類似爛蘋果的氣味；心跳加快；嚴重者可陷入昏迷狀態(tài)。,糖尿病高滲狀態(tài)的臨床表現(xiàn),血糖：一般為16.733.3mmol/L，甚至更高；尿糖及尿酮呈強陽性；血酮體增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上；CO2CP降低，血pH7.35，BE負值增大；血鈉、血氯降低；白細胞計數(shù)增高，常以中性粒細胞增多為主。,糖尿病酮癥酸中毒的實驗室檢查,目的：糾正急性代謝紊亂解除糖毒性，降低血糖防治并發(fā)癥降低病死率原則：及時合理個體化,HHS治療目的和原則,HHS治療-補液（首要、極其關(guān)鍵）,立即補充生理鹽水，按體重10%，先快后慢；如無心功能不全，在前2小時內(nèi)輸入10002000ml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量及末稍循環(huán)情況，決定補液速度，一般每46小時補液1000ml。如高齡、心功能不全者，則應減慢補液速度或在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)節(jié)輸液速度。當血糖下降到13.9mmol/L時改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)靜脈滴注；根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；,生理鹽水加小劑量普通胰島素靜脈滴注，常用量為每小時46u，血糖下降速度以每小時3.96.1mmol/L為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量；如血糖下降幅度小于治療前血糖水平，胰島素劑量可加倍；血糖11.1mmol/L，尿酮()，尿糖+時停止胰島素滴注，過度到原治療方案。,HHS治療-胰島素,HHS與DKA患者因嘔吐、多尿等原因均有不同程度缺鉀：治療前因血液濃縮、酸中毒等原因，鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外，故血鉀可正常，甚至明顯增高；治療后因補充血容量和胰島素，糾正酸中毒，血鉀可迅速下降，如不注意及時補鉀，可引起心律失常，甚至心跳驟停。補液后已排尿時就開始補鉀，24小時補鉀總量：氯化鉀610克；如病人有腎功能不全，血鉀6.0mmol/L或無尿時暫緩補鉀，并注意監(jiān)測血鉀、心電圖和尿量變化，及時調(diào)整補鉀量和速度。,HHS治療-補鉀,輕中度DKA胰島素+葡萄糖輸液即可糾正當血pH7.0時用小劑量碳酸氫鈉，補堿后監(jiān)測動脈血氣分析補堿過多、速度過快可使腦脊液pH值反常降低和血pH值驟升加重組織缺氧，誘發(fā)腦水腫，加重低血鉀,DKA治療-糾酸補堿,低血糖和低鉀血癥高氯血癥和低鈣血癥肺水腫或呼吸窘迫腦水腫靜脈血栓形成和肺栓塞,HHS治療的并發(fā)癥,1小時監(jiān)測一次血糖監(jiān)測尿糖和尿酮體注意血電解質(zhì)、血氣變化進行肝腎功能，心電圖等相關(guān)檢查,HHS治療-監(jiān)測,增強對HHS,DKA癥狀的早期識別1型糖尿病不能隨意停用或減量應用胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖，血、尿酮體等,HHS,DKA的預防,HHS的預防-監(jiān)測血糖,糖尿病患者應定期監(jiān)測血糖1型糖尿病患者：3-4次/日2型糖尿病患者：1-4次/日在生病，手術(shù)，及其他特殊時期應該增加血糖監(jiān)測頻率,護理措施,(1)安置于搶救室，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.52小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，24小時查血糖及電解質(zhì)一次。（2）同時迅速建立靜脈通路，必要時建立兩至三條通道。,護理措施,(3)吸氧，予低流量吸氧，對昏迷病人應注意保持呼吸道通暢床邊備電動吸引器，必要時機械吸痰。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。（4）清醒患者鼓勵多飲水，qh飲水50-100ml,意識障礙者保留胃管。（5）記錄24h出入量，尿潴留者留置尿管。,護理措施,(6)另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應皮下注射胰島素48U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。（7）協(xié)助生活護理，較強基礎護理，口腔護理，會陰護理。,病例介紹,患者王琪，男，21歲，因“口干、多飲、多尿、消瘦半月，頭昏、乏力、惡心1天，嘔吐1次。”急診扶入病房，入科時神志清楚，精神欠佳。入科診斷：1.糖尿病酮癥2.高血糖高滲綜合征3.糖尿病,實驗室檢查,入院時隨機血糖：53.92mmol/L,肌酐：112.4umol/L,尿素：14.02mmol/L,血鉀：3.30mmol/L,鈉：173.9mmol/L,氯化物：125.8mmol/L,尿糖4+，尿酮體可疑，糖化血紅蛋白16.1%。,護理診斷,P1:焦慮、恐懼血糖過高及缺乏糖尿病相關(guān)知識有關(guān)P2:有窒息的危險與嘔吐有關(guān)P3：有意識障礙的危險與高鈉血征有關(guān)P4：營養(yǎng)失調(diào)與攝入能量和消耗失衡有關(guān)P5：知識缺乏與缺乏糖尿病相關(guān)知識有關(guān)P6：潛在并發(fā)癥低血糖反應,恐懼、焦慮,1.護理目標：患者心理平靜，主動配合治療2.護理措施：1)責任護士多與患者交流，以了解其心理狀態(tài)，減輕其焦慮心理2）責任護士與患者家屬溝通，3）責任護士與床位醫(yī)生聯(lián)系，以了解最新治療方案，及時與患者及家屬溝通，讓其能及時了解治療的效果3.效果評價：患者現(xiàn)心情平靜，能積極主動配合醫(yī)生治療，并及時反饋治療中的不適癥狀。,有窒息的危險,1.護理目標：無窒息發(fā)生2.護理措施：1）頭偏向一側(cè)2）嘔吐時及時清理口鼻腔，保持呼吸道通暢3）注意觀察嘔吐物的性狀及量3.效果評價：無窒息發(fā)生,營養(yǎng)失調(diào),1.護理目標：患者可根據(jù)飲食計劃合理進食2.護理措施：1）根據(jù)患者進食情況制定飲食計劃2）指導患者家屬配制飲食3）飲食的多樣化，少量多餐3效果評價：患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，可按制定的飲食方案進餐,有低血糖的危險,1.護理目標：無低血糖發(fā)生2.護理措施：1）遵醫(yī)囑注射胰島素2）監(jiān)測血糖3）告知患者及家屬低血糖的表現(xiàn)及自救方法4）告知患者按時就餐的重要性3.效果評價：住院期間無低血糖發(fā)生,知識的缺乏,1.護理目標：了解糖尿病相關(guān)的