血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染,1,.,內(nèi)瘺是維持性血透患者首選的血管通路，但部分長(zhǎng)期血液透析病人內(nèi)瘺血管功能逐漸喪失，致使血管通路難以建立。,血管通路是進(jìn)行血液透析的前提,2,長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致相關(guān)感染嗎？,3,概述,根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可大致分為三類(lèi)：1、導(dǎo)管皮膚出口感染，2、皮下隧道感染，3、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRB），后者常常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。導(dǎo)管感染是帶管血透病人住院的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致透析病人導(dǎo)管拔除和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。,4,流行病學(xué),2005年美國(guó)腎臟病資料庫(kù)的資料，因?qū)Ч芨腥径≡旱幕颊呤?0世紀(jì)的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長(zhǎng)。導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率為3.4-6.5次/1000導(dǎo)管日，每年可發(fā)生22000-100000例，一年的平均花費(fèi)5億美元帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用并未引起導(dǎo)管感染發(fā)生率的下降,5,流行病學(xué),在中國(guó)，隨著血液透析人群的逐年增加，血管通路帶來(lái)的問(wèn)題越來(lái)越多，許多病人需要通過(guò)臨時(shí)或帶cuff的中心靜脈插管建立血管通路，導(dǎo)管感染隨之也越來(lái)越多，但尚無(wú)明確的患病率的統(tǒng)計(jì)。,6,流行病學(xué),48%73%的血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)病死率為8%25%感染復(fù)發(fā)率為14.5%44%,7,致病菌,20世紀(jì)80年代引起CRB的病原菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，常見(jiàn)的有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、微球菌和念珠菌等。人體皮膚上的表皮葡萄球菌對(duì)塑料導(dǎo)管有特殊選擇性黏附力，是引起導(dǎo)管感染的最常見(jiàn)的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。,8,致病菌,近年來(lái)革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢(shì)，包括腸道桿菌科屬細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬陰溝桿菌）、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）。由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和抗萬(wàn)古霉素腸球菌越來(lái)越多，成為重要機(jī)會(huì)致病菌。老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的增多增加了導(dǎo)管真菌感染的機(jī)會(huì)。,9,感染途徑,導(dǎo)管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周?chē)?，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周?chē)尤胙?，?dǎo)致感染。血液透析導(dǎo)管相對(duì)留置時(shí)間長(zhǎng)，每次透析時(shí)需要把導(dǎo)管與血液透析管路連接，反復(fù)的斷開(kāi)與連接可使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管腔，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高。,10,發(fā)生機(jī)制,血漿蛋白生物膜：液體在管腔內(nèi)流動(dòng)，因?yàn)楣鼙趯?duì)流體有吸附作用和摩擦力，其管腔內(nèi)不同深度的質(zhì)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)速度是不一致的，管腔的中心處最快，緊貼管壁處最慢。靜脈導(dǎo)管的口徑為2-3mm，長(zhǎng)度為16-20cm，血漿蛋白與導(dǎo)管管壁長(zhǎng)期接觸，其產(chǎn)生的摩擦阻力足以讓血漿成分留滯在導(dǎo)管內(nèi)壁上，在導(dǎo)管內(nèi)壁摩擦阻力下，血漿蛋白吸附在導(dǎo)管內(nèi)壁上，形成一層血漿蛋白膜狀結(jié)構(gòu)，稱(chēng)之為血漿蛋白生物膜。,11,體外導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜形成過(guò)程共聚焦顯微鏡觀察,CMSx50,cultureonedayculturetwodaysculturethreedaysculturefourdays,culturefivedaysculturesixdaysculturesevendaysblankcontrol,12,發(fā)生機(jī)制,導(dǎo)管出口受到污染或細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管入口的皮膚創(chuàng)面入侵導(dǎo)管，細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管后，與血漿蛋白生物膜發(fā)生特異性的結(jié)合，細(xì)菌粘附并定植在導(dǎo)管內(nèi)壁上的血漿生物膜內(nèi)，進(jìn)行繁殖并分泌胞外基質(zhì)，最終在導(dǎo)管內(nèi)壁上形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)，細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫攻擊，抵抗抗生素的殺菌作用，并在細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)長(zhǎng)期存活，細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細(xì)菌釋放入血液，則引起血液透析導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。,13,管內(nèi)壁,生物膜,生物膜細(xì)菌,菌血癥畏寒發(fā)熱全身用藥無(wú)效導(dǎo)管拔除,細(xì)菌植入生物膜,發(fā)生機(jī)制,14,體外細(xì)菌植入導(dǎo)管內(nèi)壁血漿蛋白生物膜過(guò)程共聚焦顯微鏡觀察比較,Plasmaproteinbiofilms,Bacterialimplantedplasmaproteinbiofilms,15,相關(guān)危險(xiǎn)因素,全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制劑營(yíng)養(yǎng)不良：低白蛋白血癥貧血鐵負(fù)荷過(guò)大糖尿病皮膚或鼻腔帶菌,局部因素置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時(shí)間使用不透氣敷料出口周?chē)睗裾吒腥韭矢唧w外循環(huán)皮下滌綸套,16,相關(guān)危險(xiǎn)因素,留置時(shí)間Hung等報(bào)道，168例次臨時(shí)性導(dǎo)管平均留置27.8(973)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為21.4%,留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥留置2個(gè)月時(shí)則超過(guò)50%,滌綸套1990年Moss等報(bào)道，4年隨訪(fǎng)，永久性導(dǎo)管，平均留置時(shí)間為18.5個(gè)月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天,17,臨床表現(xiàn),導(dǎo)管皮膚出口感染：導(dǎo)管周?chē)つw紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等，臨床很易識(shí)別。中心靜脈導(dǎo)管腔外感染則表現(xiàn)為菌血癥，少有局部癥狀和體征，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)管感染的常見(jiàn)形式，具有較特殊的臨床表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為透析開(kāi)始1-2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，持續(xù)5-12h，即多于當(dāng)日消退，下次透析時(shí)又開(kāi)始發(fā)熱及寒戰(zhàn)等，此時(shí)應(yīng)高度懷疑管腔內(nèi)感染。,18,診斷,導(dǎo)管皮膚出口處周?chē)置谖锏耐科旧捍朔ê?jiǎn)單易行，對(duì)局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定作用。對(duì)高熱（伴或不伴寒戰(zhàn)）但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶的患者，陽(yáng)性結(jié)果有重要參考價(jià)值，但絕大多數(shù)導(dǎo)管感染此項(xiàng)結(jié)果檢查為陰性，故實(shí)際價(jià)值較小。導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)：將拔出的導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)是最為可靠的方法，是診斷導(dǎo)管感染的金標(biāo)準(zhǔn)。,19,診斷,血培養(yǎng)：在臨床工作中，沒(méi)有達(dá)到拔管指征時(shí)不宜輕易拔管，因此，血培養(yǎng)是最常用的診斷手段。采用血培養(yǎng)的細(xì)菌定量對(duì)比方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取5-10ml血液進(jìn)行培養(yǎng)并行定量分析，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的5-10倍時(shí)便可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。,20,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒(méi)有其他的感染源。高度懷疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶?？梢桑壕哂袑?dǎo)管感染癥狀，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無(wú)其他感染灶。,21,抗生素治療,一旦懷疑導(dǎo)管感染，無(wú)論是否保留導(dǎo)管，均應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開(kāi)始應(yīng)用抗生素。未明確致病菌經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)G+球菌，如內(nèi)酰胺類(lèi)、PG、第1代頭孢菌素院內(nèi)感染革蘭陰性菌為常見(jiàn)致病菌第1代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)或第3代頭孢菌素類(lèi)威脅生命的嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素(1次/周)慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素,22,抗生素治療,血培養(yǎng)陽(yáng)性根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬(wàn)古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平。真菌感染：氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B等。,23,抗生素治療,抗生素療程療效較好，病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，療程可為1周金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，療程應(yīng)為10-14天導(dǎo)管拔出后仍有持續(xù)的菌血癥或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓者，療程應(yīng)延續(xù)到4-6周。,24,肝素抗生素封管法,肝素配成1:1肝素鹽水，稀釋抗生素，不同藥物有不同的適宜濃度，萬(wàn)古霉素為10-25mg/ml，頭孢他定為10-25mg/ml，頭孢哌酮為20-25mg/ml，頭孢唑啉鈉為10-50mg/ml，環(huán)丙沙星為5-10mg/ml。封管方法同肝素三步封管法，封管容積與導(dǎo)管腔容積相等。每日封管2-3次，對(duì)于某些長(zhǎng)效抗生素，可以每日封管1次。在感染控制后需要繼續(xù)封管3-5d，一般療程10-14d。,25,尿激酶,慶大霉素,生理鹽水4ml+尿激酶1萬(wàn)u,8萬(wàn)u（2ml）,總量6ml根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)容量充滿(mǎn)導(dǎo)管腔,每次透析前抽出透析后充入封管共25次,抗生素封管法,26,慶大霉素+枸櫞酸鈉導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者下降至1.63次/100患者高濃度的枸櫞酸鈉其體外殺菌活性相對(duì)肝素具有廣泛的抗菌效果和抗真菌效應(yīng)其螯合鈣、鎂離子的作用可以預(yù)防細(xì)菌的種植和生物膜的形成，可以局部抗凝，也能預(yù)防感染。,27,體外不同濃度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干預(yù)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜共聚焦顯微鏡比較觀察（24小時(shí)）,1250uHeparin+AK3125uHeparin+AK6250uHeparin+AK,CMS750 x24hCMS750 x24h,10000uUK+AK15000uUK+AK20000uUK+AK,28,導(dǎo)管的拔除問(wèn)題,導(dǎo)管是引起菌血癥的根源，拔除導(dǎo)管是最重要的治療措施之一出口部位感染沒(méi)有菌血癥或隧道感染者一般不必拔管加強(qiáng)局部消毒換藥，每天換藥1次，用碘伏和干紗布換藥，盡量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏劑經(jīng)積極的全身使用抗生素治療無(wú)效者也不能消除出口處感染時(shí),必須拔除導(dǎo)管,29,導(dǎo)管的拔除問(wèn)題,隧道感染拔除導(dǎo)管,抗感染治療菌血癥消失后，重新選擇其他部位靜脈置管無(wú)隧道臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥多主張拔除導(dǎo)管，減少菌血癥復(fù)發(fā)生命征不穩(wěn)定MRSA、G桿菌、真菌治療48h72h無(wú)效,30,導(dǎo)管的拔除問(wèn)題,拔除導(dǎo)管的指征導(dǎo)管皮下部分有膿性分泌物。體溫超過(guò)38，如無(wú)引起發(fā)熱的其他原因，導(dǎo)管應(yīng)即刻拔除；如有其他部位的感染（如肺炎、尿道感染、傷口感染等），可暫時(shí)保留導(dǎo)管和抗感染治療觀察。血培養(yǎng)陽(yáng)性并除外