深靜脈血栓知識介紹和預防護理,1,概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預防及護理,2,靜脈血栓是人類“無聲的殺手”,據(jù)統(tǒng)計約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1和0.5。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢。,3,幾個概念,DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。,4,經(jīng)濟艙綜合癥,深度靜脈血栓癥又名“經(jīng)濟艙綜合癥”是指乘坐飛機經(jīng)濟艙的乘客長時間坐在狹小的座位上不動，導致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機活動后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達肺動脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動，防止深靜脈血栓的形成。,5,DVT的臨床癥狀,DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠端DVT膝關節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴張,6,CompanyLogo,7,DVT的后果,DVT,解決,永久性的,栓子,慢性靜脈功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作預防或預防措施不力,8,CompanyLogo,因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。,DVT的后果慢性靜脈功能不全,9,CompanyLogo,10,DVT的后果肺栓塞,11,CompanyLogo,12,CompanyLogo,13,為何形成血凝塊-Virchow三聯(lián)征,血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時發(fā)生在術中和術后的臥床時間.血管壁損傷發(fā)生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中,會扭折血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷.凝血功能改變術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。,三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態(tài)是最重要的原因。,14,VTE基于病因?qū)W的危險因素-血流淤滯,血流淤滯,血管壁損傷,凝血功能改變,年齡40歲慢性心力衰竭制動腹腔鏡手術下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張,15,VTE基于病因?qū)W的危險因素-血管壁損傷,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,中心靜脈血管通路感染相關內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物起搏器導線手術創(chuàng)傷靜脈擴張,16,VTE基于病因?qū)W的危險因素-凝血功能改變,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,年齡40歲麻醉脫水DIC彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥IBD炎癥性腸病惡性腫瘤真性紅細胞增多癥妊娠或產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài),17,DVT危險度分級,低危年齡60歲，或有危險因素的非大手術;40-60歲，有危險因素，即既往有靜脈血栓栓塞征(venousthromboembolism,VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術。極高危40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術;髖、膝關節(jié)置換術;髖部骨折手術、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。,18,19,防微杜漸下肢深靜脈血栓的預防和護理,20,下肢深靜脈血栓的預防和護理,一般護理措施重點觀察和宣教環(huán)境飲食嚴密觀察早期癥狀針對DVT成因的預防和護理促進血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài),21,一般護理措施-重點觀察和宣教,針對DVT的危險度分級，加強對具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護理，護士應主動與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時告訴醫(yī)生、護士,22,一般護理措施-環(huán)境,創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；保暖，室溫應保持在25左右，室溫過低會導致血管痙攣；創(chuàng)造無煙環(huán)境，關注吸煙患者，勸其戒煙，長期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。,23,一般護理措施-飲食,低脂、高纖維素、易消化的食物鼓勵患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導致腹壓增高而影響下肢靜脈回流,24,一般護理措施-嚴密觀察早期癥狀,典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關鍵：加強觀察，認真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運動情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差0.5cm，及時通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。,25,針對DVT成因的預防和護理-促進血液回流,體位和活動梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機械方法,26,體位和活動,抬高下肢踝泵運動早期活動：主動或被動鍛煉行走練習、踮腳運動,27,抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝關節(jié)屈曲5度目的：保護護膝關節(jié)運動功能和利于患肢血液回流，預防水腫。要求:患肢遠端足尖應高于心臟水平,28,踝泵：主動屈伸踝關節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復地屈伸踝關節(jié)，每小時至少練習10次。,29,踝泵訓練,背伸將腳指向上朝腿部彎曲,跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲,30,31,梯度加壓彈力襪(GCS),安全簡便、費用低廉，一線方案有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg，對增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實，與基礎值相比血流增加了138%,32,彈力襪,CompanyLogo,33,間斷充氣加壓,最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg使血流速度增加240%可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機械刺激使得內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,34,氣壓治療,CompanyLogo,35,禁忌癥,絕對禁忌癥：進展性的末梢閉塞性動脈疾病嚴重的神經(jīng)病變（糖尿病，.）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應腿部皮膚敏感性異常周圍神經(jīng)病變早期的慢性多關節(jié)炎,36,針對DVT成因的預防和護理-避免血管內(nèi)膜的損傷,提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時造影劑使用注意事項,37,針對DVT成因的預防和護理-防止血液的高凝狀態(tài),化驗檢查,靜脈補液,平衡膳食,藥物預防,38,防止血液的高凝狀態(tài),有高凝狀態(tài)的傾向者:應進行必要的化驗檢查。常用檢查：出凝血時間，D-二聚體,39,防止血液的高凝狀態(tài),靜脈補液：補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。,40,防止血液的高凝狀態(tài),平衡膳食選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。,41,防止血液的高凝狀態(tài),藥物預防:目前證明對于高危手術患者應用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增加術中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。,42,謝謝,43,D-二聚體,D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。正常值0.5mg/L,44,1.深靜脈血栓形成（DVTDeepVeinThrombosis）2.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)3.肺栓塞(PE，pulmonaryembolism）和動脈血栓塞4.組織損傷及感染（特別對老年人及住院