胸部損傷,1,.,教學(xué)大綱,一、目的與要求(一)掌握胸部損傷的臨床表現(xiàn)和急救處理原則。(二)掌握肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。(三)了解胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥及操作方法。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：胸部損傷的急救處理原則；肋骨骨折，氣胸，血胸的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。連枷胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸，血胸的病理生理。（二）一般講解：創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷、胸腹聯(lián)合傷的臨床表現(xiàn)，診斷及治療。,2,第一節(jié)概論,胸部生理：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸,3,胸部解剖：軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓-呼氣時(shí)-3-5cmH2O，吸氣時(shí)-8-10cmH2O，之間差約為5cm胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上下腔靜脈和胸導(dǎo)管等,4,分類,損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷和穿透?jìng)?。是否外界相通：開放性和閉合性。,5,緊急處理,院前急救處理：1、基本生命支持：維持呼吸道通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量。2、嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理：鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。3、現(xiàn)場(chǎng)特殊急救處理：開放性氣胸閉合性氣胸閉式胸腔引流或單向胸腔穿刺針。,6,緊急處理,院內(nèi)急診處理：急診開胸手術(shù)指征：1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸肌損傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內(nèi)存在較大的異物。,7,2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,低血壓,呼吸窘迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,CVP下降對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難,胸部吸吮傷,閉式胸腔引流血量300ml/h,心包穿刺心包探查,穿刺減壓,氣管插管,環(huán)甲膜切開,封閉傷口胸腔閉式引流,閉式胸腔引流,開胸手術(shù),急診室創(chuàng)傷中心,完成體檢輔助檢查,開胸手術(shù),8,急診室開胸手術(shù),急診室開胸探查手術(shù)指征：1、穿透性胸傷重度休克者；2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。麻醉：氣管插管全麻。切口：前外側(cè)開胸切口。手術(shù)成功關(guān)鍵：迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)出血。,9,第二節(jié)肋骨骨折,第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折，第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11-12肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。第4-7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。,10,連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。,11,連枷胸病理生理：,12,13,臨床表現(xiàn),肋骨骨折刺激肋間神經(jīng)疼痛，呼吸淺、分泌物多，肺不張，肺部感染，壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，骨擦感肺組織刺裂或挫傷氣胸、血胸、咯血、通氣、肺受壓連枷胸反常呼吸、通氣、縱隔撲動(dòng)、低氧血癥肋間血管失血血胸、通氣、肺受壓腹內(nèi)臟器(肝脾)失血性休克,14,診斷,確切的胸痛確切的壓痛固定痛點(diǎn)、胸廓擠壓試驗(yàn)、骨擦音胸X-ray（CXR）價(jià)值：陽(yáng)性即有確診價(jià)值例外：陰性可無(wú)排除價(jià)值肋軟骨、肋弓、心后,15,治療,處理原則：1、鎮(zhèn)痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并發(fā)癥。,16,閉合性單處肋骨骨折：多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。,17,閉合性多根多處肋骨骨折：連枷胸患者傷側(cè)胸壁牽引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，有其他手術(shù)指征時(shí)需手術(shù)治療。,18,開放性肋骨骨折：清創(chuàng)，固定肋骨斷端；穿破胸膜時(shí)需行閉式胸腔引流。應(yīng)用抗生素。,19,第三節(jié)氣胸,定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。病因：多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。,20,一、閉合性氣胸(closedpneumothorax),定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓病理生理：1、傷側(cè)胸膜腔積氣-傷側(cè)肺受壓萎陷-肺呼吸面積小-肺通氣減少；換氣功能減少-通氣血流比率失衡2、傷側(cè)胸膜腔積氣-縱隔被壓向健側(cè)-健側(cè)肺也受壓-側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙,21,臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定輕者無(wú)癥狀重者呼吸困難體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液,22,治療：少量時(shí)間長(zhǎng)不需處理1-2周可自行吸收大量胸穿、閉式引流應(yīng)用抗生素少量氣胸肺壓縮50%,23,二、開放性氣胸(openpneumothorax),定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔；胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等病理生理：傷側(cè)肺完全萎陷-尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)-縱隔向健側(cè)移位-健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動(dòng)（mediastinalflutter）,24,25,開放性氣胸病理生理,26,臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難鼻翼煽動(dòng)口唇發(fā)紫胸部吸吮傷口(suckingwound)體檢：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位,27,1、急救原則：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克，給氧3、傷口清創(chuàng)：清除游離骨片、異物及壞死組織，胸腔閉式引流疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血-開胸探查4、抗生素應(yīng)用,開放性氣胸治療原則,28,三、張力性氣胸(tensionpneumothorax),定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷-縱隔顯著向健側(cè)移位-健肺受壓-腔靜脈回流障礙皮下氣腫,29,30,張力性氣胸病理生理,31,臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識(shí)尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位氣腫(mediastinalemphysema),32,1、立即穿刺減壓（活瓣排氣粗針頭）清創(chuàng)縫合胸壁傷口后送2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣開胸探查4、抗感染治療,張力性氣胸治療,33,34,三種氣胸比較,35,第四節(jié)血胸hemothorax,36,定義：胸膜腔積血積血來(lái)源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過(guò)程：肺、膈活動(dòng)去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸,37,血胸類型血?dú)庑兀号c氣胸并存進(jìn)行性血胸：胸內(nèi)出血不止遲發(fā)性血胸凝固性血胸：出血快而量大形成血塊機(jī)化性血胸：成纖維細(xì)胞，毛細(xì)血管進(jìn)入纖維胸感染性血胸：細(xì)菌侵入并大量繁殖膿血胸,38,胸膜腔積血的來(lái)源1、肺組織裂傷出血少而慢，易自行停止2、肋間及胸廓內(nèi)血管出血出血量多，需手術(shù)3、心臟、大血管裂傷大多短期內(nèi)死亡,39,分類小量血胸0.5L中量血胸0.51.0L大量血胸1L,40,多在中量以上血胸時(shí)出現(xiàn),臨床表現(xiàn):內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)；胸膜腔積液體征X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn)胸腔穿刺：可明確診斷,41,進(jìn)行性血胸的判定：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴(kuò)血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml,持續(xù)3小時(shí)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,42,血胸并發(fā)感染有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌,43,血胸治療原則1、清除胸膜腔積血2、控制繼續(xù)出血3、糾正休克和防治感染,44,非進(jìn)行性血胸1、小量血胸?zé)o需特殊處理2、中量以上血胸抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染,45,進(jìn)行性血胸：抗休克，及時(shí)剖胸止血凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)感染性膿胸：按急性膿胸處理,46,第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia,定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)聲門緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末梢毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血,47,臨床表現(xiàn):皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫,治療：觀察經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療預(yù)后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)并發(fā)癥,48,第六節(jié)肺損傷,包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷肺爆震傷損傷原因：高壓氣浪或水波浪臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血癥，連枷胸。檢查：X線濕肺表現(xiàn)治療原則：及時(shí)處理合并傷；保持呼吸道通暢，氧氣吸入；限制晶體液過(guò)量輸入；給予腎上腺皮質(zhì)激素；低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。,49,鈍性心臟損傷方向盤傷最常見(jiàn)心電圖可見(jiàn)ST-T改變CPK及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸癥狀可輕可重心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常,第七節(jié)心臟損傷cardiacinjury,50,穿透性心臟損傷（心臟破裂）,任何心臟投影區(qū)的損傷均應(yīng)高度警惕心臟裂傷臨床表現(xiàn)為快速失血和心包填塞Beck三聯(lián)征：血壓下降，靜脈壓升高以及心音遙遠(yuǎn)診斷：胸穿，心包穿刺，B超治療：開胸手術(shù)時(shí)間就是生命,51,其他心臟損傷,冠狀動(dòng)脈損傷：細(xì)小分支可結(jié)扎；主干需在體外循環(huán)下行吻合或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)室間隔穿孔：后期處理(2-3個(gè)月)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷：瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù),52,第八節(jié)膈肌損傷diaphragmaticinjury,包括穿透性、鈍性膈肌損傷下胸部損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷，無(wú)論膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷警惕性和查體是關(guān)鍵X線、腹穿和B超是主要診斷手段選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要時(shí)可選擇胸腹聯(lián)合切口,53,胸腔閉式引流術(shù),胸外科最常見(jiàn)的小手術(shù)胸部損傷發(fā)生血?dú)庑貢r(shí)最有效的搶救措施90%以上的血?dú)庑鼗颊呖赏ㄟ^(guò)閉式引流術(shù)治愈,54,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,55,定位,引流氣體鎖骨中線第2肋間引流液體腋中線第