血漿置換基本原理與臨床應(yīng)用,武漢市普愛醫(yī)院西區(qū)血液凈化部,袁璟,內(nèi)容提要,血漿置換的原理及臨床應(yīng)用血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換操作技術(shù)要點(diǎn)血漿置換治療的護(hù)理要點(diǎn),什么是血漿置換？,血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange,TPE)，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分。,是指將患者的血漿和血液細(xì)胞分離出來(lái)，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液，或?qū)⒎蛛x出來(lái)的血漿再通過(guò)二級(jí)濾器或者吸附器除去血漿中有害物質(zhì)，以達(dá)到治療疾病的目的。,血漿置換的原理,TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物質(zhì)，能夠逆轉(zhuǎn)這些物質(zhì)所致疾病的病程。其他益處包括：恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子的功能；恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能；刺激淋巴細(xì)胞增殖以提高對(duì)化療藥物的敏感性。,致病物質(zhì)包括：致病的自身抗體（150KDa）免疫復(fù)合物（150KDa）冷球蛋白（150KDa）骨髓瘤輕鏈（150KDa）含有膽固醇的脂蛋白（2400KDa）,血液濾過(guò),血液灌流,血漿置換,血液透析,清除方法,血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重,膜孔徑0.040.05m,MW1500D,膜孔徑0.10m,MW5000D,膜孔徑0.20.6m,MW6000000D,血漿分離器的特征,細(xì)胞成分,血漿區(qū),血細(xì)胞,置換液,廢棄液,血漿置換plasmaexchange,分離棄掉含毒素血漿,補(bǔ)充正常血漿,血漿成分,動(dòng)脈血路,靜脈血路,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,BP,FP,RP,血漿置換適應(yīng)癥,國(guó)內(nèi)專家將其分為3類,1.血漿置換治療可能有效的疾病,2.需要盡早進(jìn)行血漿置換治療的疾病,3.血漿置換治療有效的疾病,血漿置換適應(yīng)癥,并發(fā)癥及處理,出血給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量。低血容量/低血壓引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對(duì)穩(wěn)定后在引血。,代謝性堿中毒補(bǔ)充鹽酸精胺酸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿。過(guò)敏/發(fā)熱反應(yīng)給予抗過(guò)敏藥物及解熱對(duì)癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充Ca，有利于減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。,并發(fā)癥及處理,并發(fā)癥及處理,心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣補(bǔ)充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補(bǔ)充5CaCl220ml,血漿置換的技術(shù):,分類,血漿置換的技術(shù),單純血漿分離：血漿容量的估算(L)MPS/PE,EPV=0.065（1-血細(xì)胞比容）體重（Kg),血漿置換的技術(shù)置換液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的技術(shù)血漿分離速度,血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min血漿分離速度可達(dá)30-50ml/min一般情況下設(shè)定：FP/BP=25%，RP/FP=100%,血漿置換的技術(shù)血漿分離速度相關(guān)因素,1.濾過(guò)膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加。空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的濾器。分離速度為1.0-1.5L/h,血漿置換的技術(shù)血漿分離速度相關(guān)因素,2.濾過(guò)膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。3.TMP在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過(guò)限度，由于細(xì)胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時(shí)反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血細(xì)胞比容：HCT增大，分離速度減慢。5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。,血漿置換的技術(shù)抗凝劑的應(yīng)用,大多使用肝素抗凝，其用量大概為常規(guī)血液透析的2倍，因?yàn)槠渲泻艽笠徊糠蛛S分離的血漿被棄去。對(duì)于無(wú)出血的患者，推薦首次劑量為40-60u/kg,維持劑量為1000u/h,血漿置換治療的護(hù)理,治療前的護(hù)理要點(diǎn)：1.建議臥床休息為主，給患者提供良好的休息環(huán)境。根據(jù)病情適當(dāng)限制動(dòng)物蛋白，鹽，水的攝入，給予高熱量，高維生素飲食。準(zhǔn)確記錄出入量。2.心理護(hù)理消除患者對(duì)此治療的恐懼心理，向患者講述操作過(guò)程，注意事項(xiàng)，使患者消除疑慮。,血漿置換治療的護(hù)理,治療前的護(hù)理要點(diǎn)：3.環(huán)境的準(zhǔn)備清潔，整齊，室內(nèi)溫度25，相對(duì)濕度在50%，做到一人一次用品。準(zhǔn)備好搶救器械，藥品以及治療相關(guān)記錄單。4.動(dòng)、靜脈穿刺部位的選擇,血漿置換治療的護(hù)理,治療過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)：1.治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)以及生命體征的變化：常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量血壓，脈搏各1次，注意觀察患者體溫，意識(shí)，面色及穿刺部位，并做好記錄。2.及時(shí)準(zhǔn)確完成相關(guān)記錄,血漿置換治療的護(hù)理,治療過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)：3.對(duì)治療過(guò)程中常見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理變態(tài)反應(yīng)：預(yù)防及處理（1）正確保存和融化血漿，備好的血漿應(yīng)在6h內(nèi)輸完，天氣炎熱應(yīng)在4h輸完。（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。（3）及時(shí)處理過(guò)敏反應(yīng)：若有皮疹及瘙癢應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理，如對(duì)癥處理無(wú)效，應(yīng)停止血漿置換治療。,血漿置換治療的護(hù)理,變態(tài)反應(yīng)：預(yù)防及處理（4）處理低血鈣反應(yīng)：可在回輸管路中緩慢注射葡萄酸鈣以緩解癥狀。,血漿置換治療的護(hù)理,治療過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)：低血壓預(yù)防：上機(jī)時(shí)選擇雙連接，引血時(shí)從50ml/min開始，緩慢增加至150ml/min.處理：減慢血泵速度取頭低足高位，如無(wú)效快注0.9%NS100-200ml.,血漿置換治療的護(hù)理,治療過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)：低血