不典型心梗的心電圖診斷新進(jìn)展,1,與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念,一.心肌梗死新分類及不典型心梗的含義二.病理性波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件三.等位性波的概念及心電圖表現(xiàn)四.位置性波的概念及心電圖表現(xiàn)五.“巨型R波”心電圖綜合征,2,一.心肌梗死的新分類,1.傳統(tǒng)的分類方法：Q波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。病理解剖發(fā)現(xiàn)：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。非Q波型心肌梗死：過去稱為“非透壁性心?！被颉靶膬?nèi)膜下心梗”。指部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多見于多支冠脈病變。,3,心肌梗死的新分類,2.近年的分類方法：ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，從心電圖角度上看，臨床容易確診。非ST段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。,4,病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)限0.04s振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)限0.03s振幅0.1mV需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”,二.病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn),5,某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。心肌梗死的直徑2.5cm，臨床約10的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。,病理性波形成條件,6,心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理,形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波，常見的機(jī)理如下：梗死的面積過小，直徑25mm一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)等位性Q波。梗死的深度左室厚度50%或5mm一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。某些部位的心肌梗死左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波（可以有小q波）。其他因素多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬:多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。,7,不典型心梗的含義,1.癥狀體征不典型2.心電圖表現(xiàn)不明顯時(shí)間過早如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。部位特殊如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。類型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。多部位梗死異常圖形可相互抵消。被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導(dǎo)阻滯。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不明確,8,三.等位性波的概念,由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位性Q波（相當(dāng)于Q波）。掌握這些新指標(biāo)對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。,9,等位性波的分類,1.小Q波(q波)2.進(jìn)展性Q波3.病理性Q波區(qū)4.QRS波群起始部的切跡、頓挫5.心電圖一過性偽正?；?.R波振幅變化7.線型r波,10,1.小Q波(q波),當(dāng)梗死區(qū)位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度0.03s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。,11,小Q波(q波),V3V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波。如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（稱小灶性心梗：深度有，面積?。?12,小Q波(q波),13,2.進(jìn)展性Q波,觀察過程中，Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進(jìn)展性Q波。注意對(duì)比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。短暫性Q波又稱心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發(fā)作時(shí)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，發(fā)作之后Q波可以消失，R波可以恢復(fù)，并未發(fā)生急性心梗。持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過7天）。Q波深度1/4R，V1V3導(dǎo)聯(lián)多見。無病理性Q波演變規(guī)律。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多無明顯改變。,14,3.病理性Q波區(qū),如果某導(dǎo)聯(lián)（V1V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。,15,4.QRS波群起始部的切跡、頓挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。,16,5.心電圖一過性偽正?；?新近報(bào)道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化。臨床遇到胸痛發(fā)作1224小時(shí)的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到可能是一過性偽正?；^續(xù)觀察可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。,17,AMI偽改善,指AMI期心電圖暫時(shí)改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程。認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。,18,6.R波振幅變化,此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：R波振幅進(jìn)行性降低在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大。注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定。胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良正常情況下，VlV4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。,19,R波振幅變化,V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大正后壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大。胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R波振幅相差50%如：RV31/2RV4,20,前間壁心肌梗塞,R波丟失：V4與V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50%,21,7.線性r波,指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎r波：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時(shí)限多10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。,22,胚胎r波,23,四.位置性波的概念,由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時(shí)限30ms，振幅l4R），稱為心臟位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。,24,位置性波的心電圖表現(xiàn),1.、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波僅或aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時(shí)電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型，則無鑒別診斷的價(jià)值。,25,位置性波的心電圖表現(xiàn),當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意：導(dǎo)聯(lián)的Q波是否達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度是否等于0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能否看到小q波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是否也同時(shí)出現(xiàn)Q波。鑒別時(shí)還可作屏氣試驗(yàn)。在深吸氣后屏住不呼出，如導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小，則是正常。,26,位置性波的心電圖表現(xiàn),2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的rS波。右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。,27,位置性波的心電圖表現(xiàn),3.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)位置性Q波當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90時(shí)，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。,28,五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念,1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對(duì)稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。,29,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),1.三角形改變QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”。,30,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),2.巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。3.急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。,31,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),4.出現(xiàn)巨R形ST段時(shí)，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。5.QRS波本身時(shí)限可略增寬，Q-T間期亦可相應(yīng)輕微延長。,32,冠脈痙攣前,冠脈痙攣時(shí),患者男75歲，胸痛伴暈厥,病例,33,臨床意義,急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。,34,心電圖診斷不典型心梗的幾大難點(diǎn),1.合并束支傳導(dǎo)阻滯2.合并預(yù)激綜合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室間隔心梗6.心內(nèi)膜下心梗7.多支冠脈同時(shí)梗死，多部位心梗,35,1.合并束支傳導(dǎo)阻滯,右束支阻滯前間壁MI：V1導(dǎo)聯(lián)由rsR型QR型，廣泛S波寬鈍前壁MI：V4V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍下壁MI：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型+V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高。正后壁MI：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及T波直立、對(duì)稱、箭頭樣變化。,36,37,合并束支傳導(dǎo)阻滯,左束支阻滯診斷線索：A.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波B.胸前導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，即：RV1RV2RV3RV4C.胸前導(dǎo)聯(lián)V3V5導(dǎo)聯(lián)S波出現(xiàn)向上的切跡，即Cabrera征D.V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mVE.QRS主波為負(fù)時(shí)，ST段抬高0.5mVF.QRS主波為正時(shí)，ST段抬高0.1mV,38,合并束支傳導(dǎo)阻滯,左束支阻滯：前間壁MI：V1V3/V4導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，一般V3/V4導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為rS型，ST段抬高0.8mV或同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2，廣泛R波寬鈍。前壁MI：V5V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS/qRS型，一般V5/V6導(dǎo)聯(lián)為R型，無Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為RS/rS型。右室MI：V1V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS/rS型，V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,39,2.合并預(yù)激綜合征,預(yù)激波（波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。前間壁MI：A型W-P-W預(yù)激綜合征的V1V4導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現(xiàn)R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。前側(cè)壁MI：B型W-P-W預(yù)激綜合征的V5V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良可疑合并心梗。下壁MI：如II、III、aVF預(yù)激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，需結(jié)合臨床資料來判斷。在部分導(dǎo)聯(lián)波可表現(xiàn)為Q波，極易誤診。,40,41,3.右心室心梗,下壁心梗的ECG改變，因常同時(shí)合并右心室心梗。V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05V，其中以V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高，但約半數(shù)患者在胸痛后10小時(shí)ST段抬高即消失。V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)R波消失，以V3R更有意義。V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高，以V1導(dǎo)聯(lián)為明顯。II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50%。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波（室間隔q波）消失。,42,4.孤立正后壁心梗,因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對(duì)稱，所以在ECG上可出現(xiàn)鏡面關(guān)系。診斷要點(diǎn)：V7V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波與相應(yīng)的ST-T改變V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高聳，直立而對(duì)稱注意點(diǎn)：需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征。,43,5.室間隔心梗,心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時(shí)可導(dǎo)致室間隔q波減小或消失。但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時(shí)，如合并有室間隔q波消失多為右冠動(dòng)脈近端梗死。,44,室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn),室間隔中部梗死很罕見，V1V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)起始q波消失。室間隔下部梗死，V1V2導(dǎo)聯(lián)存在小r波，V3V4導(dǎo)聯(lián)起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。室間隔前下1/3梗死，在竇性心律時(shí)，該部位與左室游離壁同