咯血的CT診斷,1,前言,咯血的定義是起源于下呼吸道的出血。是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，也往往是一些支氣管肺部疾病具警告性的重要癥狀。即使是少量咯血可以是存在嚴(yán)重支氣管肺部疾病的信號(hào)；而中等量咯血就可能致人于死地，對(duì)大量咯血病例進(jìn)行保守治療后的死亡率高達(dá)50%-100%。多種病因可引起咯血，醫(yī)生不僅要發(fā)現(xiàn)咯血的來(lái)源和部位，還要評(píng)估咯血的病因，以便進(jìn)行及時(shí)的治療。標(biāo)準(zhǔn)的診斷過(guò)程包括胸片，纖維支氣管鏡，胸部CT和胸主動(dòng)脈造影。近年來(lái)CT技術(shù)有了很大進(jìn)展，特別是多排CT的發(fā)展帶來(lái)了全面、快速的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)全胸的工具，CT在檢出咯血的定位和病因診斷上具有重要意義。,2,前言,對(duì)于大量咯血的病例要考慮對(duì)出血血管作栓塞治療。在做介入治療前，快速的識(shí)別出血的部位和原因，用無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)方法辨認(rèn)出血的血管是非常重要的。CT在識(shí)別和描繪有無(wú)支氣管動(dòng)脈或/和非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)病變上非常有用，它直接提供了作介入治療的方法、途徑和信息。,3,病理生理,肺由包括肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈兩者的雙重動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)，肺動(dòng)脈供應(yīng)99%肺部的動(dòng)脈血，并參與氣體交換，支氣管動(dòng)脈負(fù)責(zé)提供氣道支持結(jié)構(gòu)和肺動(dòng)脈本身的營(yíng)養(yǎng)，正常時(shí)不參與氣體交換。在組織學(xué)上可見(jiàn)兩者通過(guò)吻合使體毛細(xì)血管和肺毛細(xì)血管發(fā)生聯(lián)系。高壓的體動(dòng)脈和較低壓的肺動(dòng)脈之間的薄壁毛細(xì)血管交通可發(fā)生血管舒張和擴(kuò)張。如慢性肺栓塞或血管病減少了病變遠(yuǎn)側(cè)肺動(dòng)脈的灌注時(shí)可導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈血量的增加，而壓力增加后薄壁的吻合血管容易破裂，血液進(jìn)入肺泡和支氣管而形成咯血。,4,病理生理,在慢性炎癥時(shí)常釋放生成血管的生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致新血管形成和血管的再塑及來(lái)自體血管的側(cè)枝供應(yīng)的增加。這種新形成的側(cè)枝血管較易破碎和有漏洞，易于破裂。因此諸如支氣管擴(kuò)張，慢性支氣管炎和慢性壞死性感染（特別是結(jié)核和霉菌性肺病）等感染都可以可導(dǎo)致體動(dòng)脈血流增加，腫瘤性疾病也可發(fā)生新血管形成。咯血大部分來(lái)自支氣管動(dòng)脈，也可來(lái)自非支氣管性體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈本身。,5,引起咯血的病因,咯血的病因多種多樣，有關(guān)咯血病因的流行病學(xué)調(diào)查存在較明顯差異，這主要和研究的年代、地區(qū)、人口組成、檢查方法等有關(guān)。例如30多年前結(jié)核和支氣管擴(kuò)張?jiān)强┭畛Ｒ?jiàn)的病因，由于結(jié)核發(fā)病率的下降及肺癌發(fā)病率的增加，現(xiàn)在大部分國(guó)家的報(bào)告中肺癌已占了很大比例?？┭牟∫虼嬖诘赜蛐圆町悾跉W美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，支氣管擴(kuò)張和肺癌是最常見(jiàn)的病因，結(jié)核已較少見(jiàn)；但在亞洲、非洲等發(fā)展中國(guó)家中，結(jié)核則仍是一種重要的病因?？┭牟∫蚺c年齡也有一定關(guān)系，在兒童、青少年中主要是結(jié)核，而在大于40歲的成人，并有長(zhǎng)期吸煙史者中，肺癌則成了咯血的重要病因，而特發(fā)性咯血幾乎都發(fā)生于兒童中。,6,引起咯血的病因,大多數(shù)報(bào)告都認(rèn)為支氣管擴(kuò)張、炎癥、結(jié)核及肺癌是引起咯血的最主要病因。其它包括有支氣管炎、支氣管結(jié)石、肺膿瘍、肺栓塞、肺霉菌病、肺炎、氣管及大支氣管腫瘤、胸部外傷、出血性疾病以及醫(yī)源性和特發(fā)性咯血等。在一組以色列教學(xué)醫(yī)院的208例咯血病人中以支氣管擴(kuò)張為最多見(jiàn)（20%），其余依次為肺癌（19%）、支氣管炎（18%）、肺炎（16%）、出血性素質(zhì)（4%）、充血性心力衰竭（4%）、肺栓塞（2%）、支氣管腺瘤（2%）、肺結(jié)核（1.4%）、二尖瓣狹窄（1%）、高血壓（1%）、肺高壓（1%）、外傷（1%）、血管炎（1%）、類脂質(zhì)肺炎（1%）、放射性肺炎（1%）；8%的病例原因不明。,7,紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心資料,8,引起咯血的病因,彌漫性肺出血（DPH）也是引起咯血的重要原因之一。DPH是一種以肺微血管廣泛出血導(dǎo)致的咯血及缺鐵性貧血，在胸片或CT上顯示兩側(cè)肺氣腔實(shí)變?yōu)樘卣鞯木C合癥。在有免疫活性的病人中可引起DPH的疾病有抗腎小球基底膜?。℅oodpasture綜合癥）、膠元血管?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）Wegener肉芽腫、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、藥物反應(yīng)和腫瘤。在免疫抑制病人中可引起DPH的疾病有腫瘤、感染和特發(fā)性疾病等。,9,引起咯血的病因,隱源性咯血雖經(jīng)詳細(xì)研究仍約有3.0%-42.4%病例不能發(fā)現(xiàn)病因，被稱為隱原性咯血，特別常見(jiàn)于吸煙者中，但這是一種除外性的診斷，可以期望在系統(tǒng)地應(yīng)用CT后，其發(fā)生率將會(huì)減少。重要性在于：曾有報(bào)告提出這種病例在3年后有6%發(fā)生了不可切除的肺癌，而在年過(guò)40歲，并有吸煙史的病例中，這種危險(xiǎn)性升高到了10%。因此，要強(qiáng)調(diào)對(duì)每例初次咯血者都要做系統(tǒng)的CT檢查，詳細(xì)評(píng)價(jià)其肺實(shí)質(zhì)和支氣管，以除外早期肺癌。凡不能發(fā)現(xiàn)咯血病因的病例，要在幾個(gè)月后復(fù)查，以保證小的，隱蔽的腫瘤不被遺漏。,10,咯血的病因診斷方法,咯血患者的檢查，除了應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢外，常用的其它檢查方法有：胸片（后前位，側(cè)位）、CT、纖維光導(dǎo)支氣管鏡（FOB）、痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影、支氣管造影、放射性核素（通氣-灌注）掃描、血液學(xué)研究、胸水檢查、針吸活檢及開(kāi)胸探查等。在作了仔細(xì)的體檢后?？沙獗浅鲅蛧I血，呼吸系統(tǒng)咯血的病因診斷檢查中以影像學(xué)和纖維支氣管鏡最為重要。,11,咯血的定量,在對(duì)急性咯血病例的初步評(píng)估中要包括對(duì)咯血量的估計(jì)。從實(shí)用的角度出發(fā)，按咯血量的多少可把咯血分為3度，即輕度（痰中帶血絲或斑點(diǎn)狀血跡），中度（24小時(shí)內(nèi)少于500mL）和重度（48小時(shí)內(nèi)超過(guò)600mL，也有人定為24小時(shí)內(nèi)超過(guò)500mL）。支擴(kuò)和出血素質(zhì)是中到重度咯血的主要病因，而支氣管炎，肺癌常為反復(fù)的輕度咯血。咯血量和持續(xù)時(shí)間與病因的惡性程度、病灶的部位和大小之間無(wú)肯定的關(guān)系。急性肺結(jié)核、支擴(kuò)、慢性肺病（結(jié)節(jié)病、結(jié)核等）中的曲菌病和塵肺等是大量咯血的主要病因。大量咯血常危及生命，死亡率隨咯血量而上升，在保守治療中的死亡率大于50%，要作緊急的診斷和外科或介入治療。,12,影像學(xué)在咯血診治中的任務(wù),在對(duì)咯血作出治療，尤其是介入治療前必須知道出血的部位，導(dǎo)致咯血的疾病及出血血管的來(lái)源，即支氣管動(dòng)脈、非支氣管性體動(dòng)脈、肺動(dòng)脈或上述各種動(dòng)脈的聯(lián)合出血。在過(guò)去的十幾年中，螺旋CT已經(jīng)在明確咯血的部位和出血血管的來(lái)源中發(fā)揮了重大作用。,13,胸片,胸部平片是診斷咯血病因的第一步，是有助于從側(cè)面了解出血，?？砂l(fā)現(xiàn)肺或胸膜的異常，如結(jié)核或肺癌。但它需要更詳細(xì)的評(píng)估來(lái)作出補(bǔ)充建議。約50%的咯血病人胸片正?；虺史翘禺愋缘谋憩F(xiàn)，并不能因此而排除支氣管肺部疾病的存在。在Herth等的研究中，1/4繼發(fā)于肺癌的急性咯血者的胸片正常。因此，胸部平片在咯血病因診斷中的作用有限。,14,CT,單排螺旋CT已經(jīng)可以取得快速安全和無(wú)創(chuàng)性的掃描，取得高質(zhì)量的圖像，有助于提示出血的部位，其正確性和支氣管鏡相似，還能敏感地檢出心肺疾病。多排CT(MDCT)可快速掃描全胸，由于幾乎呈各同相性的體素大小，可無(wú)z軸信息的喪失地作多平面重組和獲得各種三維圖像，因此能顯示支氣管動(dòng)脈和非支氣管性體動(dòng)脈等飼血管的起源和走向?？蓪?duì)全部胸腔做速度更快、范圍更廣的掃描，取得分辨率更高的圖像。,15,CT,MDCT能描述和追蹤支氣管動(dòng)脈，在大部分咯血病例中能檢出造成咯血的支氣管動(dòng)脈。Khalil等提出在急性大量咯血的急癥處理上，肺部HRCT的任務(wù)為評(píng)估出血的嚴(yán)重度，出血位置的定位和判斷出血的原因。在Yoon等的22例咯血者中，用增強(qiáng)MDCT全部描繪出了引起咯血的支氣管動(dòng)脈。Remy-Jardim等認(rèn)為MDCT在描繪支氣管動(dòng)脈上比常規(guī)血管造影更正確，MDCT的三維成像在檢出支氣管動(dòng)脈的異常開(kāi)口上比軸位CT更正確。,16,CT的作用,用MDCT評(píng)價(jià)咯血的目的是：（1）定因：顯示高敏感性的有細(xì)節(jié)的肺部和縱隔圖像以檢出胸片上未能檢出的引起咯血的病因，如支氣管擴(kuò)張，曲菌瘤，特別是早期肺癌。CT可對(duì)39%-88%胸片無(wú)診斷性的咯血病例提出特殊的診斷。增強(qiáng)CT有助于檢出造成大量咯血的血管性疾病。（2）定量：協(xié)助評(píng)估進(jìn)入肺泡和氣道內(nèi)出血的嚴(yán)重度及其后果，后者可直接造成和臨床有關(guān)的改變，也可掩蓋了其它較細(xì)小的病變。,17,CT的作用,（3）定位：CT可對(duì)63%-100%的咯血病例定位其出血部位，在增強(qiáng)CT上可提供有關(guān)是支氣管動(dòng)脈還是非支氣管性體動(dòng)脈是出血源的信息。（4）提供“血管路徑圖”：用二維的最大密度投影（MIP）重組圖像或三維的重組圖像提供胸部血管的詳細(xì)的“路徑圖”。后者對(duì)介入放射學(xué)醫(yī)師作動(dòng)脈栓塞治療，胸外科醫(yī)師手術(shù)前都有很大用處。,18,CT掃描方法,用16排以上的多排CT可以在大多數(shù)病例的一次屏氣（少于15秒）中完成胸部CT掃描，這在單排或4排多排CT上常難以完成。掃描范圍從下頸部到腎動(dòng)脈水平(腰2)，顱向足的方向掃描，以包括主動(dòng)脈上方的大血管和膈下的動(dòng)脈，因?yàn)樗鼈兌伎梢孕纬煞尾康漠惓?cè)枝血管。在當(dāng)前的多排CT上，以流率4mL/s的速度，用18號(hào)針從肘前靜脈或中心靜脈導(dǎo)管注入約120mL較高濃度（350mg/dL）的對(duì)比劑，可滿意的使體動(dòng)脈和肺動(dòng)脈都得到滿意的增強(qiáng)。,19,CT掃描方法,從體動(dòng)脈強(qiáng)化的高峰期（采用對(duì)比劑自動(dòng)追蹤技術(shù)時(shí)，在16排或64排CT中于降主動(dòng)脈上的閾值分別為100HU或120HU）開(kāi)始掃描，一般為18秒。作0.75mm(16排)或0.6mm(64排)薄層掃描，螺距為1.5(16排)或1.2(64排)，重建層厚1.0-1.25mm，根據(jù)病人的體重適當(dāng)調(diào)整曝光參數(shù)和仟伏，可減少病人的放射劑量，而無(wú)圖像質(zhì)量的喪失。儲(chǔ)存的原始數(shù)據(jù)傳送到工作站，用縱隔窗（窗寬400HU,窗位20HU）評(píng)價(jià)1.0-1.25mm層厚的軸位圖像，再取得平行于支氣管動(dòng)脈開(kāi)口軸的多平面重組圖像，以確定開(kāi)口水平和得以測(cè)量其直徑。另外，在各種不同角度上取得多平面重組圖像，以評(píng)價(jià)和追蹤支氣管動(dòng)脈在縱隔內(nèi)的行程。,20,咯血的多排CT掃描技術(shù)條件,21,后處理的重要性,胸部CTA結(jié)合多平面重組圖像有助于在咯血病例中證實(shí)出血?jiǎng)用}的起源，變異和走行，而這對(duì)計(jì)劃對(duì)這些動(dòng)脈的栓塞上有用。正常的支氣管動(dòng)脈的起源在重疊的薄層軸位層面（即層厚1mm，床進(jìn)0.75mm）上顯示最好。斜的冠狀位和矢狀位的二維最大密度投影重組圖像可容易地在支氣管動(dòng)脈的起源地（胸降主動(dòng)脈）顯示其伴隨著主支氣管扭曲地進(jìn)入肺內(nèi)。直的冠狀位更適于分析肋間動(dòng)脈和內(nèi)乳動(dòng)脈。軸位的重組圖像則對(duì)顯示來(lái)自腹腔動(dòng)脈的下膈動(dòng)脈及其分支較理想。重組圖像的傾斜度數(shù)和層厚要根據(jù)每例所要顯示的血管加以調(diào)整。三維容積再現(xiàn)（VR）和表面遮蓋法（SSD）等重組圖像對(duì)介入性栓塞治療和外科手術(shù)前了解出血血管的起源，走行及其和周圍組織的關(guān)系上都有用。,22,軸位CT顯示支氣管后結(jié)節(jié)狀增粗的支氣管動(dòng)脈，雖然可見(jiàn)其起源，但對(duì)其肺內(nèi)的行程難辨認(rèn),冠狀位MIP清楚的顯示與支氣管平行的增粗、扭曲的肋間支氣管動(dòng)脈。DSA圖像證實(shí)CT所見(jiàn),23,51歲，男，反復(fù)咯血胸片，CT證實(shí)為中葉、舌葉囊狀支擴(kuò)矢狀位MIP顯示支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，扭曲橫斷面MIP，冠狀面MIP，3維容積重組圖像還可見(jiàn)來(lái)自腹主動(dòng)脈的左下膈動(dòng)脈也供應(yīng)支氣管擴(kuò)張區(qū),24,后處理的重要性,VR（容積再現(xiàn)）通過(guò)加減結(jié)構(gòu)、剪切等工具，并調(diào)節(jié)閾值和假彩色，可以分別重組出血管、氣管、支氣管、腫瘤、骨骼等圖像，并可加以融合或除去不需要的結(jié)構(gòu)的干擾。在咯血病例中利用VR技術(shù)可以對(duì)BA等血管作出定位，立體地展示血管的空間解剖，顯示它們的形態(tài)、起源、走行和供應(yīng)部位，對(duì)咯血的定位、定性和確定出血的血管有很大價(jià)值。,25,主動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈VR圖像右BA（1）和后肋間動(dòng)脈共支（2）起源于主動(dòng)脈右壁；右BA發(fā)出3支，左BA發(fā)出發(fā)出2支（3，4），均起源自前壁；2支右BA供應(yīng)肺癌；融合圖像顯示肺癌、BA、氣管和胸廓之間的關(guān)系；另一例還有起源自鎖骨下動(dòng)脈的體動(dòng)脈,26,出血的肺部表現(xiàn)定位,氣道出血，血液流入肺泡和支氣管后在HRCT上出現(xiàn)2種主要表現(xiàn)，即磨玻璃影或/和實(shí)變影及因支氣管被血凝塊阻塞后的肺不張。根據(jù)磨玻璃影，實(shí)變影的大小和分布范圍可大概的估計(jì)出血的嚴(yán)重度，部位和病因。Khalil等分析了80例咯血者的臨床、胸片、CT和支氣管鏡檢查的結(jié)果。磨玻璃影或?qū)嵶冇按笮『屠奂暗姆稳~數(shù)和每天咯血量的多少相關(guān)。,27,出血的肺部表現(xiàn)定位,在出血源的定位上，如為一葉、一段或一側(cè)肺出現(xiàn)磨玻璃影或?qū)嵶冇皶r(shí)，當(dāng)為出血的部位，如為兩側(cè)肺同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，則CT在出血部位定位上的正確性較差，一般以異常影密度高、范圍大處可能為出血處。但在診斷中要考慮到因重力而使血液的再分布，因此，當(dāng)上、下葉同時(shí)出現(xiàn)磨玻璃影時(shí)，當(dāng)以密度較高，范圍較大的葉為出血處，但當(dāng)上下葉的密度相似時(shí)，以上葉為出血處。在少數(shù)病例中的MDCT上可以見(jiàn)到對(duì)比劑進(jìn)入到一根支氣管內(nèi)或在肺內(nèi)血管間發(fā)生分流。,28,45歲，男?？┭笊先~前段磨玻璃影，可確定出血位于該肺段內(nèi),29,咯血病例HRCT示右上葉前段中的一支亞段支氣管內(nèi)可見(jiàn)血塊嵌塞，此征像有助于出血的定位,淋巴管肌瘤病患者，反復(fù)咯血HRCT示囊腫內(nèi)有液平，提示有腔內(nèi)出血,30,57歲，女，咯血支鏡證實(shí)左肺有出血，但不能正確定葉矢狀位多平面重組CT可見(jiàn)有氣泡的對(duì)比劑進(jìn)入左上葉支氣管，因而作出定位,31,64歲，男，24小時(shí)內(nèi)咯血400mL,胸片：正常CTA：右上葉尖段支氣管內(nèi)有造影劑肋間動(dòng)脈造影：注入造影劑后立刻見(jiàn)尖段支氣管內(nèi)充盈造影劑，說(shuō)明有肋間支氣管動(dòng)脈出血，,32,出血血管的辨認(rèn),在咯血病例中其出血源90%來(lái)自支氣管動(dòng)脈及非支氣管性體動(dòng)脈，5%來(lái)自肺動(dòng)脈，5直接來(lái)自主動(dòng)脈，根據(jù)其基礎(chǔ)病變而定。在解剖上，支氣管動(dòng)脈是沿著大支氣管走行的血管，非支氣管性體動(dòng)脈則通過(guò)粘連的胸膜或肺韌帶進(jìn)入肺內(nèi)，它們的走行不和大支氣管平行。評(píng)價(jià)咯血病例中的胸部血管時(shí)要包括肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及非支氣管性體動(dòng)脈。,33,出血血管的辨認(rèn),（1）肺動(dòng)脈多種肺動(dòng)脈疾病可引起咯血，有一些臨床和MDCT征象可提示咯血為肺動(dòng)脈出血的結(jié)果，例如在作適當(dāng)?shù)闹夤軇?dòng)脈栓塞后，仍有持久性咯血，在壞死性空洞的近端或周圍有肺動(dòng)脈等。1，急性肺栓塞是肺動(dòng)脈咯血的一種來(lái)源，常導(dǎo)致非大量的咯血。特別是在CT上見(jiàn)到有胸膜下的肺密度增高區(qū)時(shí)，就可能代表了肺梗塞，后者也常有咯血。急性血栓栓塞病雖常為非大量的咯血，但需要緊急的診斷和抗凝治療。2，當(dāng)腫瘤或炎癥（如結(jié)核）直接侵犯了肺動(dòng)脈時(shí)也可發(fā)生咯血。3，Rasmussen動(dòng)脈瘤是發(fā)生在結(jié)核感染區(qū)內(nèi)的易碎的肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，在發(fā)生大量咯血前可先有少量咯血，這種假性動(dòng)脈瘤在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為位于結(jié)核空洞壁上的有強(qiáng)化的結(jié)節(jié)。4，由血管炎而致的動(dòng)脈瘤（即Behcet?。┗虮”诘姆蝿?dòng)靜脈畸形的破裂都可引起大咯血。,34,64歲，男，大量咯血肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤左肺門部壞死性空洞CTA顯示肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；斜位MIP清楚顯示假性動(dòng)脈瘤（箭，三角影為以前治療支擴(kuò)出血的支氣管動(dòng)脈內(nèi)的微圈）；亞段肺動(dòng)脈造影證實(shí)診斷，用微圈治療，一年隨訪未再咯血,35,出血血管的辨認(rèn),（2）支氣管動(dòng)脈（BA）是支氣管血液供應(yīng)的主要來(lái)源，在出生后也供應(yīng)肺，一般自降主動(dòng)脈上部發(fā)出1-3支，或先發(fā)出右肋間動(dòng)脈再?gòu)乃l(fā)出支氣管動(dòng)脈。正常支氣管動(dòng)脈很細(xì)，直徑2mm。支氣管動(dòng)脈增粗?jǐn)U大在支氣管病變中要比在細(xì)支氣管和肺實(shí)質(zhì)病變中的明顯。BA是供應(yīng)肺、氣道、食道和淋巴結(jié)的營(yíng)養(yǎng)血管，其血量約占左心室輸出量的1%，經(jīng)肺門分布到支氣管、肺內(nèi)。,36,出血血管的辨認(rèn),BA和肺動(dòng)脈在支氣管壁、肺動(dòng)脈壁和肺胸膜等處存在吻合。正常時(shí)，右支氣管動(dòng)脈起源于T5，T6范圍內(nèi)，相當(dāng)于左主支氣管水平的胸主動(dòng)脈的右后外緣；左支氣管動(dòng)脈常起源于胸主動(dòng)脈的前緣或主動(dòng)脈弓的下緣。約70%病例左側(cè)有2支，左右支氣管動(dòng)脈共支也不少見(jiàn)。30%以上的BA起源異常，位于T5，T6范圍外，稱為異位或迷走BA，常導(dǎo)致血管內(nèi)治療的失敗。正常BA沿支氣管血管束行走，較細(xì)，直徑為1.5-2mm。當(dāng)肺、支氣管及肺血管等發(fā)生病變時(shí)，BA因供血增加而增粗、扭曲。,37,出血血管的辨認(rèn),右BA的起源變化多，可起自肋間后動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈等。但66.66%來(lái)自右肋間后動(dòng)脈。起自主動(dòng)脈者，45.9%位于降主動(dòng)脈右壁，42.5%位于前壁。左BA大多（97.8%)來(lái)自降主動(dòng)脈，其中3/4位于降主動(dòng)脈前壁。1/3左右BA共干，長(zhǎng)度1cm。開(kāi)口于主動(dòng)脈的BA常呈直角狀，寬度2mm。右BA多走行于右主支氣管下緣，后緣，少數(shù)在上緣。左BA多走行于左主支氣管上緣，少數(shù)在其下緣及后緣。BA沿支氣管前進(jìn)，緊貼或纏繞支氣管管壁、肺動(dòng)脈而行。肋間后動(dòng)脈起自降主動(dòng)脈(T3-T6)，至肋骨小頭處分為前后支。起自肋間后動(dòng)脈的支氣管動(dòng)脈者稱為肋間支氣管動(dòng)脈（ICBA），大多與3，4后肋間動(dòng)脈共干，開(kāi)口不超過(guò)肋骨小頭以外。,38,出血血管的辨認(rèn),（2）支氣管動(dòng)脈在許多急性，慢性肺部疾病中，小肺動(dòng)脈因?yàn)榈脱跣匝苁湛s、血管內(nèi)栓塞或血管炎而致肺循環(huán)減少或閉鎖，結(jié)果支氣管動(dòng)脈增生、擴(kuò)大，以代替肺循環(huán)。這種和活動(dòng)性或慢性炎癥病變?cè)谝黄鸬脑龃蟮闹夤軇?dòng)脈，可因細(xì)菌的侵蝕或局部血壓的升高而破裂，支氣管動(dòng)脈血流入支氣管樹(shù)和肺泡而引起咯血。雖然支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)大的程度和出血危險(xiǎn)間的關(guān)系不完全肯定，但支氣管動(dòng)脈的直徑大于2mm時(shí)要考慮為異常，這在有咯血的病例中要考慮作動(dòng)脈栓塞治療。支氣管動(dòng)脈高度扭曲也有提示性。雖然支氣管動(dòng)脈是最常見(jiàn)的出血部位，但真正的出血常發(fā)生于在支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支和肺動(dòng)脈分支之間的薄壁、易碎的吻合口處。它們位于氣道粘膜下，太小，不能在CT上直接顯示。由于在增強(qiáng)掃描時(shí)氣道腔內(nèi)常已有對(duì)比劑，因此很少能在CT上見(jiàn)到活動(dòng)性出血。在常規(guī)血管造影中，可由對(duì)比劑在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)染色而診斷為活動(dòng)性出血。,39,出血血管的辨認(rèn),支氣管動(dòng)脈的CT表現(xiàn)右肋間支氣管動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出后在縱隔食道后間隙內(nèi)垂直或斜行向上、向右；左肋間支氣管動(dòng)脈常自胸主動(dòng)脈前緣或主動(dòng)脈弓下緣發(fā)出。由于支氣管動(dòng)脈的走行常與掃描層面垂直，在CTA軸位層面上常表現(xiàn)為位于主動(dòng)脈弓水平下方的后縱隔軟組織內(nèi)和中央氣道上成堆的高度強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀或條狀致密影。其CT值和胸主動(dòng)脈一致，正常寬度2mm。其表現(xiàn)受大小、方向和掃描技術(shù)的影響很大BA要和奇靜脈，縱膈淋巴結(jié)，有條狀偽影的食道壁等區(qū)別，衰減值有助于它們的區(qū)別心搏和呼吸活動(dòng)偽影也妨礙支氣管動(dòng)脈的顯影。,40,正常支氣管動(dòng)脈解剖MIP：左支氣管動(dòng)脈較下方的支氣管動(dòng)脈右肋間動(dòng)脈干,DSA：正常分枝的支氣管動(dòng)脈，起源自右肋間動(dòng)脈干，后者在T5,T6水平從降主動(dòng)脈發(fā)出,41,1，左支氣管動(dòng)脈起自降主動(dòng)脈后壁2，另一支支氣管動(dòng)脈起自降主動(dòng)脈前壁,3，斜位MIP，左支氣管動(dòng)脈從降主動(dòng)脈后壁發(fā)出后繞過(guò)主動(dòng)脈進(jìn)入左肺門，供血肺癌4，VR，示兩側(cè)支氣管動(dòng)脈（上海長(zhǎng)征醫(yī)院資料）,42,35歲，男，支擴(kuò)少量咯血,左側(cè)支氣管動(dòng)脈，直徑3mm起源自T6水平的BA向肺門引流支氣管動(dòng)脈造影顯示支氣管動(dòng)脈增粗、扭曲，并有支氣管-肺動(dòng)脈吻合,43,軸位CT示典型的起源于降主動(dòng)脈內(nèi)緣增粗的BA，但不能顯示其進(jìn)一步的走行冠狀位MIP清楚顯示從降主動(dòng)脈內(nèi)緣發(fā)出的肋間支氣管動(dòng)脈（ICBA），和支氣管平行，進(jìn)入肺實(shí)質(zhì),44,38歲，男，慢性空洞性肺結(jié)核，并有支擴(kuò)CT見(jiàn)肋間支氣管動(dòng)脈增粗，進(jìn)入病變區(qū),45,異位起源的支氣管動(dòng)脈64歲，男，大量咯血胸片有右下葉支擴(kuò)，支鏡未能對(duì)出血定位,CT：右支氣管動(dòng)脈起源自右鎖骨下動(dòng)脈MIP：顯示異位的右下支氣管動(dòng)脈的走行DSA：顯示起源自右鎖骨下動(dòng)脈的右下支氣管動(dòng)脈,迷走、異位的支氣管動(dòng)脈30%的支氣管動(dòng)脈可起源于主動(dòng)脈弓、內(nèi)乳動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈、下膈動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈等。,46,出血血管的辨認(rèn),(3)非支氣管性體動(dòng)脈肺部疾病的供血除BA外，來(lái)自肺外體循環(huán)動(dòng)脈（非支氣管性體動(dòng)脈）者也不少見(jiàn)。在有胸膜增厚時(shí)，沿著增厚的胸膜可發(fā)生來(lái)自頭臂動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，內(nèi)乳動(dòng)脈以及來(lái)自下膈動(dòng)脈的膈下分支，胃動(dòng)脈，髂動(dòng)脈等的非支氣管性體動(dòng)脈，都可直接或發(fā)出分支穿過(guò)胸膜進(jìn)入肺內(nèi)，給病灶供血，它們由于炎癥而增粗，可成為大量咯血的主要來(lái)源。在大量咯血者中41%-88%病例來(lái)自非支氣管性體動(dòng)脈。在對(duì)40例大量咯血病例的研究中發(fā)現(xiàn)，27例(67.5%)為非支氣管性體動(dòng)脈出血。此時(shí)肺內(nèi)常有肺部慢性炎癥病變，也常有胸膜粘連的證據(jù)。不認(rèn)識(shí)這種體動(dòng)脈而致的咯血，可導(dǎo)致在支氣管動(dòng)脈栓塞后仍反復(fù)咯血。因此，在用CT評(píng)估咯血時(shí)的掃描范圍要大，要包括主動(dòng)脈上方的大血管和上腹部，以系統(tǒng)性地搜索非支氣管性體動(dòng)脈有無(wú)異常。,47,出血血管的辨認(rèn),(3)非支氣管性體動(dòng)脈兩個(gè)征象提示有非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)：1)在肺實(shí)質(zhì)病變鄰近有厚于3mm的胸膜肥厚；2)在胸膜外脂肪層中有強(qiáng)化的血管結(jié)構(gòu)。正常時(shí)，壁層胸膜由肺外體循環(huán)供血，臟層胸膜由BA供血。病理情況下，非支氣管性體動(dòng)脈經(jīng)過(guò)粘連的胸膜進(jìn)入肺內(nèi)供應(yīng)體動(dòng)脈血液。所以如要發(fā)生非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)肺內(nèi)病變時(shí)必須先有胸膜粘連、肥厚。在大量咯血的病例中，在胸片或CT上發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變鄰近有胸膜增厚時(shí)，常提示病變有非支氣管體動(dòng)脈供應(yīng)。和BA的區(qū)別是它并不伴隨支氣管走行，方向不定；而B(niǎo)A是和支氣管平行的。,48,出血血管的辨認(rèn),(3)非支氣管性體動(dòng)脈Kim等把非支氣管性體動(dòng)脈分為3組，上外組（包括鎖骨下和腋動(dòng)脈），前內(nèi)組（內(nèi)乳動(dòng)脈及其分支），后組（肋間動(dòng)脈）。當(dāng)在CT上根據(jù)胸膜肥厚等而提示有非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)時(shí)，在主動(dòng)脈弓水平以上者為上外組，沿前胸壁和主動(dòng)脈弓水平以下縱隔胸膜者為前內(nèi)組，沿后胸膜者為后組。他對(duì)40例大量咯血者作了這方面的觀察，并與常規(guī)血管造影作了比較。在判斷非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)上，CT的敏感性為80%，特異性為84%，陽(yáng)性預(yù)期率為73%，陰性預(yù)期率為91%，正確率為84%。CT預(yù)期鎖骨下和腋動(dòng)脈分支供應(yīng)的敏感性最高，預(yù)期內(nèi)乳動(dòng)脈供應(yīng)的敏感性最低，而預(yù)期肋間動(dòng)脈供應(yīng)的特異性和正確性最高。但這種征象只能用于慢性肺部疾病而有大量咯血者，并不適用于急性肺部疾病者，因?yàn)?，后者并無(wú)足夠的時(shí)間來(lái)發(fā)生CT上可見(jiàn)到的胸膜粘連和肥厚。,49,由非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)的慢性肺部炎癥肺窗示肺內(nèi)炎癥，縱膈窗示擴(kuò)張的內(nèi)乳動(dòng)脈、膈動(dòng)脈與肺動(dòng)脈形成廣泛的吻合,50,41歲，男，肺結(jié)核，反復(fù)大量咯血CT可見(jiàn)在胸膜外脂肪內(nèi)有扭曲的血管，鄰近處有胸膜增厚VR三維重組CT圖像見(jiàn)源自左鎖骨下動(dòng)脈的扭曲的動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈造影顯示增粗，扭曲的胸外動(dòng)脈，并和肺動(dòng)脈交通,非支氣管性體動(dòng)脈,51,42歲，男，急性咯血，24小時(shí)400mL胸片：右上葉空洞性腫塊，內(nèi)有液平，為肺結(jié)核,CTA的3維SSD圖像：內(nèi)乳動(dòng)脈增粗，發(fā)出供應(yīng)至右上葉的非支氣管性體動(dòng)脈DSA：異常擴(kuò)張的非支氣管性體動(dòng)脈通過(guò)胸膜粘連處進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)內(nèi),52,CT假陽(yáng)性65歲，男，慢性肺結(jié)核，大量咯血CT示胸膜外脂肪增厚，內(nèi)有增強(qiáng)扭曲的血管DSA顯示肋間動(dòng)脈僅有輕度扭曲，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)染色,CT假陰性61歲，男，急性肺炎，大量咯血CT：右下肺致密影，胸水。無(wú)胸膜增厚和胸膜外脂肪增厚DSA：右鎖骨下動(dòng)脈造影示內(nèi)乳動(dòng)脈增粗，與肺動(dòng)脈有分流,53,常見(jiàn)咯血病因,1，肺動(dòng)脈出血：肺結(jié)核空洞，肺膿瘍空洞，白塞氏病。2，支氣管動(dòng)脈出血：原發(fā)性，繼發(fā)性-慢性炎癥，肺癌。3，非支氣管性體動(dòng)脈出血：結(jié)核，肺炎，肺栓塞，慢性肺動(dòng)脈阻塞。4，直接來(lái)自主動(dòng)脈的出血：肺隔離癥，假性肺隔離癥。5，彌漫性肺出血：藥物所致，特發(fā)性含鐵血黃素沉著，抗腎小球基底膜病，血管炎性肉芽腫。,54,病因：1，常見(jiàn)的肺動(dòng)脈出血疾病,不管何種原因的壞死性空洞，在直接破壞周圍的肺組織的過(guò)程中，累及肺動(dòng)脈時(shí)都可以引起大量咯血。接近中央部大肺動(dòng)脈的空洞是引起咯血的潛在危險(xiǎn)。當(dāng)空洞為結(jié)節(jié)或腫塊取代時(shí)，是要做CTA的適應(yīng)證，以確定是否為肺動(dòng)脈出血的結(jié)果。,55,病因：1，常見(jiàn)的肺動(dòng)脈出血疾病,肺結(jié)核空洞壁上肺動(dòng)脈破裂后的假動(dòng)脈瘤(Rasmussen動(dòng)脈瘤)在1114例肺結(jié)核空洞的尸檢中，45例（4%）可見(jiàn)假性肺動(dòng)脈瘤，其中38例因動(dòng)脈瘤破裂而當(dāng)時(shí)死亡，其余5例多次咯血，在1天至2月內(nèi)死亡。在急性肺結(jié)核中，出血多由于小肺動(dòng)脈或肺靜脈的壞死，為少量咯血，而慢性肺結(jié)核的出血常為動(dòng)脈瘤破裂而致的大量咯血。,56,Rasmussen動(dòng)脈瘤選擇性右肋間動(dòng)脈造影動(dòng)脈期可見(jiàn)造影劑反流入肺動(dòng)脈，注射末期動(dòng)脈瘤顯影,57,發(fā)生在結(jié)核空洞內(nèi)的左下肺動(dòng)脈假動(dòng)脈瘤胸片：左下葉背段結(jié)核空洞，6個(gè)月后增大，幾乎全部實(shí)變CTA：空洞腔內(nèi)假動(dòng),脈瘤，前緣緊貼左下肺動(dòng)脈后壁肺動(dòng)脈DSA：造影劑外漏到假動(dòng)脈瘤內(nèi),58,病因：1，常見(jiàn)的肺動(dòng)脈出血疾病,肺膿腫壁上假動(dòng)脈瘤破裂肺膿腫中咯血的檢出率為0%-49.2%，4%為大咯血，有的文獻(xiàn)為20-50%。在尸檢中可見(jiàn)肺動(dòng)脈和膿腫交通，有的有假動(dòng)脈瘤形成。,肺膿腫，大量咯血左上葉肺動(dòng)脈內(nèi)注入少量造影劑后可見(jiàn)空洞下緣動(dòng)脈瘤繼續(xù)注入造影劑后可見(jiàn)造影劑自動(dòng)脈瘤外滲至周圍空洞腔內(nèi)或空洞壁內(nèi),59,病因：1，常見(jiàn)的肺動(dòng)脈出血疾病,白塞氏病原因不明的多系統(tǒng)炎癥性疾病，特征是反復(fù)的口腔和生殖器潰瘍。1-10%累及肺部，20-40%侵犯血管，其中有或無(wú)栓塞的肺動(dòng)脈瘤是典型的表現(xiàn)，可導(dǎo)致咯血。病理上見(jiàn)血管中層炎癥，導(dǎo)致中層彈力纖維破壞，血管腔擴(kuò)大。出現(xiàn)動(dòng)脈瘤提示預(yù)后不佳，30%死于2年內(nèi)，最常見(jiàn)的癥狀是咯血。免疫治療可使動(dòng)脈瘤縮小或消失。,白塞氏病13歲，女，咯血，肺動(dòng)脈瘤伴血栓MIP：廣泛的兩側(cè)肺動(dòng)脈瘤，內(nèi)有血栓。軸位CT：右肺動(dòng)脈瘤，管壁增厚，內(nèi)有血栓,60,白塞氏病20歲，男，咯血CTA示右側(cè)周圍肺動(dòng)脈內(nèi)多個(gè)有血栓的小肺動(dòng)脈瘤，左側(cè)多個(gè)較大肺動(dòng)脈瘤，舌葉內(nèi)小實(shí)變結(jié)節(jié)可能為血管炎或栓塞免疫治療2年后，肺動(dòng)脈瘤完全消失,61,病因：2，常見(jiàn)的支氣管動(dòng)脈源性咯血,一，原發(fā)性BA病變：所致咯血少見(jiàn)，有BA動(dòng)脈瘤，BA-肺動(dòng)、靜脈瘺，原發(fā)性BA擴(kuò)張等。,支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺CTA見(jiàn)肺內(nèi)病變與血管強(qiáng)化一致。VR見(jiàn)供血?jiǎng)用}為支氣管動(dòng)脈，擴(kuò)張迂曲，末端形成動(dòng)脈瘤，與肺靜脈連接,62,支氣管動(dòng)脈畸形CT：右肺內(nèi)出血MIP：供血支氣管動(dòng)脈起源自右內(nèi)乳動(dòng)脈，擴(kuò)張迂曲VR：顯示肺內(nèi)畸形血管DSA：與CTA表現(xiàn)一致,63,20歲。女，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張咯血本病小血管管壁變薄，僅一層內(nèi)皮細(xì)胞，血管扭曲擴(kuò)張，形成血管瘤,CT：縱隔軟組織內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)狀致密影，代表增粗的右BA；右下葉不張，內(nèi)有血管結(jié)構(gòu)，CT值同主動(dòng)脈CT值胸主動(dòng)脈造影：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有血管性染色，早期肺靜脈引流,選擇性支氣管動(dòng)脈造影：BA增粗，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管性染色，肺靜脈引流（箭頭）,64,病因：2，常見(jiàn)的支氣管動(dòng)脈源性咯血,二，繼發(fā)性BA病變1，肺部慢性炎癥支擴(kuò)、肺結(jié)核、其它肺感染和COPD等疾病由于炎癥的刺激，在體動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間可發(fā)生大量吻合，最常見(jiàn)的是支氣管動(dòng)脈和周圍部肺動(dòng)脈分枝間的吻合。CT表現(xiàn)為BA不同程度的擴(kuò)張，迂曲，寬度可達(dá)3-5mm，嚴(yán)重者達(dá)6-8mm，呈串珠狀或瘤狀，病變區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)廣泛血管網(wǎng)絡(luò)，可累及整個(gè)肺葉。在支擴(kuò)中擴(kuò)大增粗的支氣管動(dòng)脈要比細(xì)支氣管或肺實(shí)質(zhì)病變中更明顯。,65,病因：2，常見(jiàn)的支氣管動(dòng)脈源性咯血,在支氣管擴(kuò)張病例中中，支氣管內(nèi)的血循環(huán)量增加，甚至可達(dá)到心搏出量的30%。增粗的支氣管動(dòng)脈由于壁的炎癥可發(fā)生肉芽腫。在慢性肺實(shí)質(zhì)炎癥病例中，原來(lái)已存在的支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的吻合發(fā)揮作用，常是形成咯血的來(lái)源。在繼發(fā)性肺結(jié)核病例中8%發(fā)生明顯的咯血，1%5%因此而死亡。最常見(jiàn)的來(lái)自增粗的支氣管動(dòng)脈的咯血是支氣管擴(kuò)張、慢性炎癥或空洞內(nèi)的霉菌球。較少見(jiàn)的咯血來(lái)自活動(dòng)性空洞性疾病，伴肉芽腫的血管炎。,66,75歲，女，支氣管擴(kuò)張CTA可見(jiàn)在縱隔軟組織內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)狀和弧線狀致密影，其CT值和主動(dòng)脈一致，說(shuō)明是體動(dòng)脈（支氣管動(dòng)脈）在支氣管血管束和不張的左下葉內(nèi)也可見(jiàn)多個(gè)血管樣結(jié)構(gòu)，為支氣管動(dòng)脈分枝,67,右肺炎癥，咯血CTA見(jiàn)右支氣管動(dòng)脈增粗，達(dá)8mm，并有扭曲VR更清楚的顯示增粗、扭曲的支氣管動(dòng)脈,68,肺炎，咯血MIP示支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲進(jìn)入病變區(qū)內(nèi)，還有來(lái)自膈下的非支氣管性體動(dòng)脈參與供血，形成血管網(wǎng)絡(luò)（上海長(zhǎng)征醫(yī)院資料）,69,51歲，男，反復(fù)咯血右中葉，左舌葉囊狀支擴(kuò)MIP及VR重組圖像可見(jiàn)明顯擴(kuò)張、扭曲的支氣管動(dòng)脈和來(lái)自腹主動(dòng)脈的右及左膈下動(dòng)脈都供應(yīng)支擴(kuò)區(qū),70,37歲，男，急性咯血，24小時(shí)內(nèi)咯300mL胸片：右上肺結(jié)核性空洞性腫塊CTA：在腫塊內(nèi)有致密結(jié)節(jié)影（假動(dòng)脈瘤，白箭），縱膈內(nèi)有增粗的支氣管動(dòng)脈MIP：清楚顯示在壞死性腫塊內(nèi)有支氣管動(dòng)脈瘤，空洞壁有鈣化DSA：動(dòng)脈瘤起源自肋間支氣管動(dòng)脈,71,52歲，男，兩肺結(jié)核，咯血CTA：兩上肺慢性纖維性改變，胸膜肥厚，右肺病灶內(nèi)的致密影為鈣化灶；右BA增粗DSA：增粗的右BA，供應(yīng)右上葉和中葉,72,病因：2，常見(jiàn)的支氣管動(dòng)脈源性咯血,2，肺癌：同側(cè)BA較對(duì)側(cè)明顯增粗，而肺動(dòng)脈變窄，甚至閉塞腫瘤內(nèi)出現(xiàn)增生的血管網(wǎng)，血管粗細(xì)不一，排列混亂。,73,右肺下葉周圍型肺癌反復(fù)咯血5個(gè)月CTA不能肯定其血管供應(yīng)VR顯示右BA主干顯著擴(kuò)張，增粗，無(wú)明顯分枝,74,右肺癌，反復(fù)咯血3個(gè)月CTA：氣管后方點(diǎn)狀致密影，為擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈VR：起源于主動(dòng)脈側(cè)壁和弓部的支氣管動(dòng)脈主枝及分枝均擴(kuò)張?jiān)龃?，在病灶?nèi)互相吻合,75,病因：3，非支氣管性體動(dòng)脈咯血常見(jiàn)病,曾報(bào)告在大量咯血病例中41-88%來(lái)自非支氣管性體動(dòng)脈。在影像上常有肺部慢性炎癥改變和3mm胸膜肥厚，胸膜外脂肪內(nèi)可見(jiàn)增強(qiáng)的血管。不認(rèn)識(shí)非支氣管性體動(dòng)脈可導(dǎo)致在做支氣管動(dòng)脈栓塞失敗或術(shù)后的咯血復(fù)發(fā)。用CT評(píng)價(jià)咯血要包括主動(dòng)脈上方和上腹部的大血管。,76,70歲，男，慢性肺結(jié)核，大咯血CTA：肺實(shí)變病灶附近有多發(fā)性胸膜肥厚，胸膜外脂肪增厚，內(nèi)有增強(qiáng)的血管，提示為后組非支氣管性體動(dòng)脈；縱隔內(nèi)支氣管動(dòng)脈增粗。選擇性肋間動(dòng)脈造影：扭曲、增粗的動(dòng)脈供應(yīng)血管豐富的病變，并與肺動(dòng)脈有交通（箭頭）,77,41歲，女，慢性肺結(jié)核，大咯血CTA：左肺尖部胸膜肥厚，在增厚的胸膜外脂肪內(nèi)可見(jiàn)增強(qiáng)的血管，提示有上外組非支氣管性體動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈造影：上組（短箭）和外組（長(zhǎng)箭）非支氣管性肺動(dòng)脈供應(yīng)左上肺多血管的病灶，并和肺動(dòng)脈有交通（箭頭）,78,55歲，女，結(jié)核性右中葉肺不張，咯血CTA：右中葉不張，右內(nèi)乳動(dòng)脈較左側(cè)者增粗MIP：右內(nèi)乳動(dòng)脈增粗，并有側(cè)枝進(jìn)入不張的右中葉（前組）,79,慢性炎癥大量咯血VR重組圖像：內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端分枝和膈動(dòng)脈、下前肋間動(dòng)脈及肺動(dòng)脈吻合（前組）,80,45歲，女，兩肺空洞，內(nèi)有曲菌球,CT：在肥厚的胸膜外脂肪內(nèi)有增粗的左肋間動(dòng)脈（后組）MIP：增粗的左肋間動(dòng)脈，走向曲菌球，后者內(nèi)有鈣化,81,49歲，男，反復(fù)咯血CT示嚴(yán)重的囊狀支擴(kuò)，縱膈窗示在心后區(qū)心包反折處有擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈。還可見(jiàn)胸腔入口處有來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈的非支氣管性體動(dòng)脈。VR三維圖像顯示更清楚。,82,75歲，男，急性左上葉肺栓塞，大量咯血MIP：顯示來(lái)自腋動(dòng)脈的非支氣管性體動(dòng)脈，供應(yīng)左上葉的栓塞區(qū)（外組）DSA：顯示來(lái)自腋動(dòng)脈的非支氣管性體動(dòng)脈，在做栓塞治療后出血停止,83,67歲，女，支擴(kuò)，大量咯血2天前行支氣管動(dòng)脈栓塞，仍有咯血,MIP：顯示來(lái)自下膈動(dòng)脈的非支氣管性體動(dòng)脈供應(yīng)右下葉DSA：顯示異常的體動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈腹腔干，出血在栓塞后停止,84,病因：3，常見(jiàn)的非支氣管性體動(dòng)脈咯血,慢性肺動(dòng)脈阻塞大動(dòng)脈炎（Takayasu動(dòng)脈炎，高安氏動(dòng)脈炎）是一種侵犯大血管及其分支的慢性炎癥性閉塞性疾病，可累及肺動(dòng)脈，而致其發(fā)生阻塞，此時(shí)支氣管動(dòng)脈或非支氣管性體動(dòng)脈作為側(cè)枝而增粗。在CTA上除見(jiàn)支氣管動(dòng)脈或非支氣管性體動(dòng)脈增粗外，肺動(dòng)脈直徑變小，顯影延遲。,85,22歲，男，累及肺動(dòng)脈的Takayasu動(dòng)脈病CT：支氣管后方右支氣管動(dòng)脈、右內(nèi)乳動(dòng)脈增粗；肺動(dòng)脈較細(xì)；左下膈動(dòng)脈增粗,DSA：左下膈動(dòng)脈增粗，供應(yīng)左下葉；內(nèi)乳動(dòng)脈增粗，肺動(dòng)脈有多發(fā)性灌注缺損,86,病因：4，常見(jiàn)的直接來(lái)自主動(dòng)脈的咯血,肺隔離癥為部分肺組織及所屬支氣管的先天性發(fā)育異常；無(wú)肺功能，和正常支氣管樹(shù)不相通，肺動(dòng)脈由主動(dòng)脈分枝替代。葉內(nèi)型：病變區(qū)和正常肺組織為同一臟層胸膜包裹，病灶內(nèi)為大小不等囊樣結(jié)構(gòu)。葉外型：為副肺葉或副肺段，多為實(shí)性肺組織。CT：典型的葉內(nèi)型位于左下葉后基底段，邊界清楚，病變內(nèi)有多個(gè)大小不等的囊樣低密度影。葉外型位于肺底部和膈肌之間，呈圓形、類圓形或三角形，大多密度均勻。來(lái)自下胸主動(dòng)脈或上腹主動(dòng)脈的體動(dòng)脈橫徑可達(dá)6-7mm。,87,41歲，女葉內(nèi)型肺隔離癥,胸片：左下肺實(shí)變CTA：異常血管來(lái)自胸主動(dòng)脈下段，并進(jìn)入左下葉實(shí)變區(qū)MIP：異常血管起自胸主動(dòng)脈,88,病因：4，常見(jiàn)的直接來(lái)自主動(dòng)脈的咯血,假性肺隔離癥也稱單純血管性肺隔離癥，它不累及支氣管樹(shù)及肺實(shí)質(zhì)，但有一支來(lái)自降主動(dòng)脈的血管供應(yīng)部分正常的肺，并和肺動(dòng)脈發(fā)生吻合，常位于肺基底部，引流通過(guò)肺靜脈。常無(wú)癥狀，在胸片或CT上偶然發(fā)現(xiàn)，但可發(fā)生大量出血。術(shù)前常難以和肺隔離