中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC)相關(guān)血流感染的預(yù)防與護(hù)理,消化內(nèi)科,教學(xué)目標(biāo),01,了解導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)的概念,02,熟悉導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的診斷與相關(guān)因素,03,掌握導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的預(yù)防及護(hù)理,CVC與PICC導(dǎo)管區(qū)別,全稱：（巴德三向瓣膜式）外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管穿刺途徑：貴要、肘正中及頭靜脈（B超引導(dǎo)下）固定方法：敷貼固定使用時(shí)間：7天到一年（長(zhǎng)期輸液）操作者：護(hù)士材料：硅膠或聚脲胺脂定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。,CVC導(dǎo)管,PICC導(dǎo)管,全稱：中心靜脈導(dǎo)管穿刺途徑：頸內(nèi)、頸外、鎖骨下及股靜脈（盲穿）固定方法：縫針固定使用時(shí)間：2-4周（急重癥、大手術(shù)、短期留置）操作者：醫(yī)生(麻醉科）材料：硅膠和PU定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。.,綜上所述：,PICC操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，病人承受痛苦輕，但流速慢，不利于搶救用，價(jià)格高，維護(hù)較復(fù)雜；CVC操作較復(fù)雜，有一定出創(chuàng)傷，易引起感染，但流速快適用于搶救和術(shù)中補(bǔ)液用。,一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管期間或拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或者真菌學(xué)感染癥狀，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，并排除外部感染源所引發(fā)的感染情況1,二、CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn),中心靜脈導(dǎo)管呈留置狀態(tài)、或當(dāng)天拔除中心靜脈導(dǎo)管、或目前一日已拔除中心靜脈導(dǎo)管的患者，首次滿足一下標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，診斷為CLABSI2。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)2：以下條件必須均滿足1、不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見(jiàn)共生菌；2、患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)、低血壓；3、癥狀或體征及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位感染無(wú)關(guān)。,標(biāo)準(zhǔn)1：至少一套或一套以上血培養(yǎng)中分離出公認(rèn)的病原菌，且具有其他部位的感染無(wú)關(guān)。公認(rèn)的的病原菌：如金黃葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。,標(biāo)準(zhǔn)3：以下條件必須均滿足1、1歲的嬰兒不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見(jiàn)共生菌；2、至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫36）、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩；3、癥狀和體征及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無(wú)關(guān)。,CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn),1、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)不能用來(lái)決定患者是否存在CLABSI;2、化膿性靜脈炎導(dǎo)管尖端細(xì)菌半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液培養(yǎng)陰性或者未做血液培養(yǎng)，即報(bào)告為心血管系統(tǒng)感染-靜脈感染，而不是血流感染，也不是皮膚軟組織感染-皮膚感染，或ST（軟組織）感染。3、血培養(yǎng)陽(yáng)性且導(dǎo)管穿刺部位存在局部感染的臨床癥狀或體征，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位感染，可以診斷CLABSI；4、常見(jiàn)皮膚共生菌包括：類白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、微球菌屬。,注意事項(xiàng)：,病原菌、入侵途徑及導(dǎo)管材料,因素1,外源性因素,因素2,內(nèi)源性因素,因素3,三、CLABSI的相關(guān)因素,最常見(jiàn)致病菌：鮑氏不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌以及銅綠假單胞菌；患者的疾病類型、置入導(dǎo)管時(shí)機(jī)、病原菌的毒性強(qiáng)弱、導(dǎo)管材質(zhì)等均與之發(fā)生有關(guān)3。,免疫力與患者靜脈置管感染密切相關(guān)，免疫力越低，感染發(fā)生率越高6，化療后的腫瘤患者、過(guò)敏體質(zhì)患者、高齡患者（80歲），青少年（管腔管徑小、血管內(nèi)膜易刺激）7。,插管時(shí)，不能全部清除皮膚上的微生物，因此導(dǎo)管腔成為殘留微生物的集聚場(chǎng)所4，輸液、沖管、采血、更換接頭及敷料等操作，均可污染，其中接頭濾器最為多見(jiàn)5。,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)：手術(shù)留下異物、空氣栓塞、配血不合、插管相關(guān)尿路感染、褥瘡、血管插管相關(guān)感染、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響等。,血流感染所致病死率占所有醫(yī)源性感染的30%8，有研究顯示，每年大約8萬(wàn)個(gè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生9。發(fā)生率為2.3%-16.4%10，因此護(hù)理和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染十分重要。,CLABSI的現(xiàn)狀,a、大量使用抗生素會(huì)抑制體內(nèi)正常菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)，促進(jìn)真菌生長(zhǎng)，不利于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的恢復(fù)；b、及時(shí)檢測(cè)抗菌藥物的療效及副作用，防止發(fā)生二重感染。,1、合理用藥,a、操作前洗手；b、患者皮膚定期嚴(yán)格消毒（操作者手、頭發(fā)上，患者皮膚上的細(xì)菌均為感染源11；c、加強(qiáng)置管治療室內(nèi)的環(huán)境保潔，對(duì)室內(nèi)空氣消毒，減少醫(yī)源性感染12。,2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,三、CLABSI的護(hù)理,a、及時(shí)觀察穿刺處及皮膚有無(wú)發(fā)熱、紅、腫、腫脹、觸痛、及膿性分泌物，白細(xì)胞變化；b、含碘消毒劑日常消毒，范圍敷料直徑7cm13;c、及時(shí)更換敷料。,3、穿刺部位的護(hù)理,a、置管前后的皮膚消毒；b、加強(qiáng)床旁交接班，置管長(zhǎng)度、日期等；c、SAS、SASH,正壓、脈沖封管14；d、合適的留置時(shí)間。,4、加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)和管理,三、CLABSI的護(hù)理,5、防止血栓形成,a、患者高凝狀態(tài)15；b、防止管路打折受壓；c、肝素使用量不足16；d、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,文獻(xiàn)報(bào)道17,通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員置管的專業(yè)培訓(xùn)，可使患者規(guī)范化置管成功率達(dá)到95%以上，有效的降低CRBSI的發(fā)生率,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn),實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)菌操作置管；文獻(xiàn)16報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的重要傳播途徑。,置管標(biāo)準(zhǔn)化,1、成立質(zhì)控小組；2、定期更換敷料；3、導(dǎo)管的選擇及管理。CRBSI的發(fā)生率從高到低依次為股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，可見(jiàn)，置管位置與CRBSI的發(fā)生關(guān)系密切17。,導(dǎo)管的維護(hù)和管理,四、CLABSI的預(yù)防,隨著中心靜脈置管的廣泛運(yùn)用，作為中心靜脈導(dǎo)管的主要并發(fā)癥的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視。越來(lái)越多的研究所帶來(lái)的新技術(shù)，護(hù)理人員將不斷完善護(hù)理技能，對(duì)于合理使用藥物，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺部位的護(hù)理及觀察，導(dǎo)管的維護(hù)和管理以及防止血栓的形成等一般護(hù)理措施，護(hù)理人員將精益求精并且不斷創(chuàng)新，科學(xué)施護(hù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多通道、多學(xué)科、程序的培訓(xùn)，醫(yī)療保健和醫(yī)院設(shè)備方面的干預(yù)及系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。,總結(jié)：,參考文獻(xiàn),1賈磊，郁慧杰，陸錦琪，等.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者流行病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素J.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95（9）：654-658.2張青,王東浩,張文芳,等.血培養(yǎng)時(shí)間差法對(duì)重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷的發(fā)生狀況J.中華危重癥急救知識(shí)醫(yī)學(xué),2015,27(6):489-493.3唐英蓮,梁小紅,張曉紅,等.改良經(jīng)鎖骨下靜脈置管換藥方法預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(11):1869-1870.4李駿,喻莉，楊軍輝,等.重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(9):659-662.5劉學(xué)花,吳琦.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及臨床特征分析J.天津醫(yī)藥,2013,41(8):810-811.,參考文獻(xiàn),6李少增,朱靜,王海濱.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及耐藥分析J.標(biāo)記免疫分析與臨床,2015,22(1):28-30.7袁海燕，黃瑜，方坪愉.無(wú)針接頭聯(lián)合集束策略干預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究J.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(19):2329-2331.8李敏,黃麗華.多維度預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究進(jìn)展J.護(hù)理與康復(fù),2015,14(3):220-224.9徐黔寧,喻長(zhǎng)法,段達(dá)榮,等.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析J浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(1):26-27.10李駿,喻莉，楊軍輝,等.重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(9):659-662.,參考文獻(xiàn),11劉學(xué)花,吳琦.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及臨床特征分析J.天津醫(yī)藥,2013,41(8):810-811.12李少增,朱靜,王海濱.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及耐藥分析J.標(biāo)記免疫分析與臨床,2015,22(1):28-30.13袁海燕，黃瑜，方坪愉.無(wú)針接頭聯(lián)合集束策略干預(yù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究J.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(19):2329-2331.14李敏,黃麗華.多維度預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究進(jìn)展J.護(hù)理與康復(fù),2015,14(3):220-224.15徐黔寧,