第三章外科病人的體液失調(diào),長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證。,體液的組成,體液,細胞外液（20%）,細胞內(nèi)液（男40%，女35%）,組織間液,血漿（5%）,功能性細胞外液,非功能性細胞外液,功能性細胞外液：絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換，取得平衡，在維持機體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細胞外液。無功能性細胞外液：有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無功能性細胞外液。,離子：細胞外液中主要陽離子:Na陰離子CIHCO3蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液中主要陽離子KMg陰離子:HPO4,2+,2-,一、體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的1.體液滲透壓的穩(wěn)定:神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持:腎素醛固酮系統(tǒng),二、酸堿平衡的維持機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.400.05維持酸堿平衡1緩沖系統(tǒng)HCOHCO2肺系統(tǒng)CO排出3腎系統(tǒng)NaH交換，排HCO重吸收排出尿酸化排,三、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1手術(shù)方面圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS3伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)表現(xiàn)為三個方面，即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)1容量失調(diào)：等滲體液的丟失或增加2濃度失調(diào)：細胞外液中的水分減少或增加3成分失調(diào)：除細胞外液鈉外，其他離子的減少或增加,一、水和鈉的代謝紊亂（脫水）,定義：細胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取決于水的多少又稱缺水。,分類根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水（又稱急性缺水，混合性缺水）血鈉濃度滲透壓無明顯改變的細胞外液減少，外科病人最常見。低滲性缺水（又稱慢性缺水，繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低滲透壓低的細胞外液減少高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水）血鈉濃度高滲透壓高的細胞外液減少,病因,1等滲性脫水：消化液急性丟失體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)3高滲性脫水：攝入水分不夠水分喪失過多,2低滲性脫水：胃腸道消化液持續(xù)丟失大創(chuàng)面的慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑等滲性脫水補水過多,脫水的常見原因,細胞內(nèi)液外移,尿量,血循環(huán)量,入血循環(huán),腎血管收縮,血管收縮,細胞外液容量,細胞內(nèi)、外液缺水,重要器官功能衰竭MODS,病理生理,主供心、腦、肺、肝等血供,死亡,臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)1中樞神經(jīng)系統(tǒng)等滲性體液丟失6%淡漠、嗜睡、休克低滲性頭暈、視覺模糊軟弱乏力高滲性煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷,臨床表現(xiàn),2胃腸系統(tǒng)等滲性惡心、厭食嘔吐腹脹低滲性惡心嘔吐舌邊齒痕高滲性口渴、唇舌干燥唾液少,臨床表現(xiàn),3心血管系統(tǒng)等滲性淺靜脈萎陷心率加快低血壓、休克低滲性脈軟弱血壓不穩(wěn)高滲性心率加速血壓偏低,臨床表現(xiàn),4其他等滲性尿少皮膚彈性弱，尿比重增高低滲性尿少尿鈉減少，尿比重降低高滲性體溫增高口唇皮膚干燥尿少尿比重增高,診斷1病因調(diào)查分析2臨床觀察指標(biāo)中樞、胃腸、心血管、其它。3實驗室檢查RBC壓積、RBC計數(shù)、H高于正常值正常值135145/L低滲135/L高滲150/L等滲135150/L,血鈉測定,預(yù)防積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。,治療1原則：缺什么？補什么。2基礎(chǔ)需要量,鈉：45g鉀：34g,3缺水后需要的額外液體補充量水補充量=RBC壓積（測定值正常值)體重（K）0.2根據(jù)臨床癥狀中度缺水=體重5%重度缺水=體重7%根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算,4調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（）=（血鈉正常值測定值）體重0.6（女0.5）（1克氯化鈉約等于17和）高滲缺水補水量（ml）=（血鈉測定值正常值）mmol/L體重KgKK為常數(shù)男=4女=3嬰兒=5,5補液中的注意事項防治缺水能經(jīng)胃腸道最好且安全其次靜脈根據(jù)計算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度輸液量第一個24小時輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量第二個24小時再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+剩余1/2額外量補液過程中要同時兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療,水過多,是指由于水分?jǐn)z入超過排出，造成體液，主要是細胞外液的容量過多，又稱水中毒。血漿水分相對較多而血鈉濃度降低，故又稱稀釋性低鈉血癥。,原因,1、抗利尿激素分泌過多，接受過多的靜脈輸液。2、腎功能不全，接受過多的靜脈輸液。3、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?？稍斐杉毎麅?nèi)水腫，如此時輸入大量水分就可引起水中毒。,臨床表現(xiàn)和診斷,主要表現(xiàn)為循環(huán)負荷過重和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停。,預(yù)防和治療,預(yù)防重于治療。治療主要運用脫水利尿劑。,二、體內(nèi)鉀的異常,（一）低鉀血癥定義：血清K3.5mmol/L引起的以肌細胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥,病因1.長期禁食、進食量不足2.補液超過4天未補鉀3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等4.鉀從腎排出過多5.鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn)1、肌無力四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌2、腸麻痹厭食、惡心嘔吐、腹脹腸蠕動消失3、神經(jīng)系統(tǒng)腱反射減退或消失，軟癱4、心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后ST段降低，QT間期延長、U波,診斷根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌無力、胃腸道癥狀、心電圖改變、血鉀3.5mmol/L。,治療1、積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀繼續(xù)丟失2、補鉀口服氯化鉀12g/天；靜滴10%氯化鉀：每500ML液體加入1015ml，日量68g。,注意事項（）口服安全；（）靜脈補鉀：濃度不過（0.3%）；速度不過快（5.5mmol/L,治療1、立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物2、排除體內(nèi)蓄積的鉀使鉀暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)陽離子交換樹脂的應(yīng)用透析療法抗心律失常10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴,三、低鈣血癥,當(dāng)血清鈣降低（2mmolL，正常值為2.252.75mmolL）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥。,病因,急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能減退、胰瘺或小腸瘺。,臨床表現(xiàn)和診斷,主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增加，根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，血清鈣低于正常，可確診。,預(yù)防和治療,積極治療原發(fā)病，并補充鈣劑。,第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào),一、代謝性酸中毒最為常見，由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)HCO3丟失過多（正常值為24mmol/L）,PH7.45代謝性堿中毒體內(nèi)HCO3增加呼吸性堿中毒體內(nèi)pCO2減少如果同時存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào),病因,（）堿性消化液丟失（）酸性物質(zhì)過多（）腎功能不全,臨床表現(xiàn),呼吸深而快RR4050次/分酮味（爛蘋果味）疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁面色潮紅、RH下降BP偏低嚴(yán)重神志不清、昏迷對稱性肌張力減退、腱反射減弱,診斷病史、臨床、血氣分析PH25mmol/L（代償期PH可正常，但HCO3、BE增高）,4.治療:因丟失胃酸過多或使用利尿劑引起先輸?shù)葷B鹽水，當(dāng)尿量40mL/h，測定CI、K，根據(jù)測定值決定是否補充KCl酸需要量（mmol）=（Cl正常值測定值）體重0.2=（HCO3測定值-正常值）體重0.4,5.注意事項:按公式計算出的需要量一般第一天只給1/2量,呼吸性酸中毒,因肺泡通氣功能障礙，不能有效排出體內(nèi)生成的CO2，使體內(nèi)CO2蓄積造成PCO2增高，PH值降低，稱呼吸性酸中毒。,病因,（）呼吸道梗阻（）醫(yī)源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病,臨床表現(xiàn)和診斷,病人有呼吸困難，氣促、紫紺、胸悶，嚴(yán)重者血壓下降、譫妄、昏迷。血氣分析顯示PO2、PCO2、PH，CO2CP正?；蛟龈?。,治療,盡快治療引起呼吸性酸中毒的病因，改善肺泡通氣功能，迅速排出蓄積的CO2。必要時可行氣