病毒性肝炎在我國(guó)危害極大,病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高,我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.3億10%,乙型肝炎患者近3千萬(wàn),每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌,廣東乙肝病毒感染者達(dá)1000萬(wàn)以上，發(fā)病率為全國(guó)之最。,病毒性肝炎,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.能分析乙肝兩對(duì)半檢查常見(jiàn)的模式及臨床意義。2.掌握各型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。3.掌握各型肝炎的診斷方法，以乙肝為重點(diǎn)。4.掌握各型肝炎的治療原則及護(hù)理措施，以重型肝炎為重點(diǎn)。,一、肝炎與病毒性肝炎概念二、病原學(xué)及血清學(xué)檢查三、護(hù)理評(píng)估（一）流行病學(xué)資料（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)四、常見(jiàn)護(hù)理診斷五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、預(yù)防,病毒性肝炎課件目錄,一、肝炎與病毒性肝炎概念,（一）肝炎概念及病因,肝炎：廣義是指一類(lèi)由各種病因引起的肝臟炎癥病變。病因如下：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝:臨床十分常見(jiàn)藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、內(nèi)分泌治療藥物等其他自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病、工業(yè)化學(xué)物中毒,病毒性肝炎的分類(lèi)：嗜肝病毒（VH）黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV),（二）病毒性肝炎分類(lèi)及概念,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知嗜肝病毒有以下5種：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）,（二）病毒性肝炎分類(lèi)及概念,（二）病毒性肝炎分類(lèi)及概念,病毒性肝炎：簡(jiǎn)稱(chēng)肝炎，是由多種肝炎病毒（嗜肝病毒感染多見(jiàn)）引起的以肝炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M全身性傳染病。臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油膩食物、肝脾腫大、肝功能異常，部分病例黃疸。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。,二、病原學(xué)及血清學(xué)檢查,病原學(xué)及血清學(xué)檢查,甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）,病原學(xué),甲型肝炎病毒（HAV）,1973年應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的,病原學(xué),HAV一個(gè)血清型球形顆粒無(wú)包膜,甲肝抵抗力,HAV對(duì)乙醚、酸、熱(601h)穩(wěn)定，在20貯存數(shù)年仍保持感染性。HAV經(jīng)高壓(12120min)、煮沸min)、干熱(1801h)、甲醛(14000、373d)以及氯(10ppm15ppm、30min)等處理均可使之滅活。HAV有相當(dāng)大的抵抗力，因此對(duì)肝炎患者及其排泄物處理應(yīng)特別小心。,病原學(xué),甲肝血清（病原）學(xué)檢查,抗HAVIgM是診斷HAV早期急性感染的指標(biāo)?？笻AVIgG是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。,病原學(xué),1、HAV為單股正鏈RNA病毒，抵抗力較乙肝弱，通過(guò)糞便排出。2、HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。3、感染后免疫力持久。,乙型肝炎病毒（HBV）,1963年在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，稱(chēng)為澳大利亞抗原。1968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關(guān)，稱(chēng)為肝炎相關(guān)抗原。1970年D.S.Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒。從而HBV被確認(rèn)。,病原學(xué),小球形顆粒，直徑22nm；管形顆粒，直徑22nm，長(zhǎng)度在50700nm之間；大球形顆粒，即Dane顆粒，直徑42nm。,病原學(xué),乙型肝炎病毒（HBV）,乙型肝炎病毒（HBV）Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,病原學(xué),HBV抵抗力,HBV對(duì)理化因素的抵抗力相當(dāng)強(qiáng)：對(duì)低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚有抵抗性。高壓滅菌(12115min)、0.5%過(guò)氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。,病原學(xué),乙肝三對(duì)抗原-抗體系統(tǒng),HBsAgHBsAb或抗-HBsHBeAgHBeAb或抗-HBeHBcAb或抗-HBcHBcAg,病原學(xué),HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后26個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎/慢性攜帶者可持續(xù)陽(yáng)性臨床意義：具有抗原性，不具有傳染性。是HBV早期感染的標(biāo)志，即說(shuō)明體內(nèi)有HBV。產(chǎn)生抗-HBs。,病原學(xué),HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（2）HBsAb/抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：在急性感染后期或HBsAg消失后出現(xiàn)，是乙肝中三個(gè)抗體中唯一的保護(hù)性抗體（中和抗體）臨床意義：HbsAb(+)提示既往感染過(guò)乙肝但已恢復(fù)并有免疫力，或接種過(guò)疫苗。,病原學(xué),HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（3）HbeAg出現(xiàn)時(shí)間：在HBsAg呈陽(yáng)性后不久可出現(xiàn)。臨床意義：具有獨(dú)特的抗原性，具有強(qiáng)傳染性。是急性活動(dòng)性感染的早期指標(biāo)，在感染的高峰出現(xiàn)。提示病毒活動(dòng)性復(fù)制，病情較重，預(yù)后較差。,即：HBeAg是病毒復(fù)制和有很強(qiáng)傳染性的標(biāo)志。,病原學(xué),（4）HBeAb/抗-Hbe出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)。臨床意義：HBeAb出現(xiàn)也就是HbeAg轉(zhuǎn)陰；標(biāo)志著病毒復(fù)制減少，傳染性降低；表示病情好轉(zhuǎn)。HBeAb長(zhǎng)期陽(yáng)性預(yù)后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蛞渍T發(fā)肝Ca。,HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,病原學(xué),（5）HBcAg臨床意義：主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)DANE顆粒核心中，具有強(qiáng)的抗原性和傳染性，提示急性感染。血液中沒(méi)有游離的,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到,HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,病原學(xué),（6）HBcAb/抗-HBc持續(xù)時(shí)間：618個(gè)月臨床意義：傳染性減弱的標(biāo)志?？笻Bc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志?？笻Bc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性。,HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,病原學(xué),（7）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。定量檢測(cè)有助于抗病毒治療病例選擇及療效判斷。,（8）DNAP（DNA聚合酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。具有強(qiáng)傳染性。提示病毒活動(dòng)性復(fù)制；病情較重，預(yù)后較差。,HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,病原學(xué),乙肝的抗原、抗體系統(tǒng),乙肝兩對(duì)半檢測(cè)結(jié)果分析,乙肝“兩對(duì)半”分析舉例,如果HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc五項(xiàng)全部是陰性呢？,未感染過(guò)乙肝，屬正常狀態(tài)。建議注射乙肝疫苗，獲得被動(dòng)免疫。,丙肝、丁肝、戊肝,HCV又稱(chēng)“輸血后或體液傳播型的非甲非乙型肝炎病毒”為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬。HDVRNA病毒，是一種缺陷病毒，必須有HbsAg的存在才能復(fù)制。HEVRNA病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。,病原學(xué),新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒庚型肝炎病毒（HGV）輸血傳染性病毒（TTV）它們對(duì)肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對(duì)人體有致病性。,病原學(xué),三、護(hù)理評(píng)估,（一）流行病學(xué)資料,1、傳染源2、傳播途徑3、人群易感染性4、流行病學(xué)特征,甲型、戊型肝炎,傳染源：患者和隱性感染者?；颊邼摲诤笃诩凹毙云诘难汉图S便均有傳染性。,流行病學(xué),甲型、戊型肝炎,傳播途徑：糞-口途徑。糞便污染水源或食物可致暴發(fā)流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接觸多散在發(fā)病。,流行病學(xué),暴發(fā)：一個(gè)集體單位或一定地區(qū)范圍內(nèi)，在短期內(nèi)突然發(fā)生很多同類(lèi)傳染病人。,“談肝色變”1988年上海甲肝爆發(fā)事件,1988年1月19日，甲肝病人驟增；1988年3月18日，急性病人達(dá)292,301例，罹患率40.82%，為常年發(fā)病的12倍，死亡11例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此次甲肝爆發(fā)是由于食用被污染的毛蚶所致。,乙型、丙型、丁型肝炎,乙型肝炎傳染源：急慢性乙肝患者，隱性感染者，HBsAg無(wú)癥狀攜帶者（危害性更大）丙型肝炎傳染源：急慢性丙肝患者，隱性感染者，無(wú)癥狀攜帶者；丁型肝炎傳染源：急慢性丁肝患者，隱性感染者，無(wú)癥狀攜帶者；,流行病學(xué),乙型、丙型、丁型肝炎傳播途徑,、血液、血制品傳播、醫(yī)源性傳播注射、手術(shù)采血、拔牙內(nèi)窺鏡檢查預(yù)防接種針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、工作人員的手,流行病學(xué),、母嬰傳播（丁肝少見(jiàn)）圍產(chǎn)期、分娩新生兒接觸或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物。宮內(nèi)感染(10%)，母乳、體液或密切接觸而傳播。,流行病學(xué),乙型、丙型、丁型肝炎傳播途徑,、接觸傳播唾液傳播、牙刷、洗澡刷子、剃須刀。性傳播尤其男性同性戀傳播HBV。尿液、鼻液、汗液和糞-口傳播的可能性很小。,流行病學(xué),乙型、丙型、丁型肝炎傳播途徑,傳染源總結(jié),病人（急性感染）、隱性感染者甲、戊病人、隱性感染者、攜帶者乙、丙、丁乙肝的主要傳染源是乙肝攜帶者及慢性乙肝患者,流行病學(xué),傳播途徑總結(jié),甲、戊糞、口乙、丙、丁母嬰、血液、性,流行病學(xué),人群易感性,甲肝：感染后免疫力一般可維持終生。乙肝：HbsAb(+)可維持較長(zhǎng)時(shí)間。丙肝：抗-HCV并非保護(hù)性抗體。丁肝：抗-HDV并非保護(hù)性抗體。戊肝：抗-HEV-IgG維持時(shí)間約1年，故可反復(fù)感染。,流行病學(xué),流行病學(xué)特征,各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無(wú)明顯季節(jié)性。甲、戊肝的暴發(fā)流行多見(jiàn)于秋冬季節(jié)，雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。甲兒童多，戊成人多,流行病學(xué),（二）身體狀況,潛伏期：甲肝5-45天，平均30天；乙肝30-180天，平均70天；丙肝15-150天，平均50天；丁肝28-140天，平均30天；戊肝10-70天，平均40天。,1.癥狀甲肝和戊肝主要表現(xiàn)為急性肝炎。乙型、丙型和丁型除了急性，慢性肝炎更常見(jiàn)。5種肝炎病毒之間可出現(xiàn)重疊感染或混合感染，導(dǎo)致病情加重。,（二）身體狀況,（1）急性肝炎（2）慢性肝炎（3）重型肝炎（4）淤膽型肝炎（5）肝炎肝硬化,1、癥狀（病毒性肝炎的臨床類(lèi)型）,身體狀況,（1）急性肝炎（2）慢性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,輕度中度重度,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型,身體狀況,（3）重型肝炎（4）淤膽型肝炎（5）肝炎肝硬化,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型,身體狀況,（1）急性肝炎：黃疸型、無(wú)黃疸型,身體狀況,急性肝炎（黃疸型）,目黃身黃尿黃,身體狀況,（二）慢性肝炎：,病程超過(guò)半年。常見(jiàn)乙、丙、丁肝炎。癥狀：反復(fù)乏力、納差、惡心。體征：肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大。,身體狀況,黃疸及肝病面容,慢性肝炎,身體狀況,蜘蛛痣,慢性肝炎,身體狀況,肝掌,慢性肝炎,身體狀況,（3）重型肝炎,身體狀況,（4）淤膽型肝炎又稱(chēng)毛細(xì)膽管類(lèi)型肝炎表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺或灰白色（陶土樣糞便）。,身體狀況,（5）肝炎肝硬化在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能異常及門(mén)靜脈高壓。,身體狀況,（四）輔助檢查,肝功能檢查：1、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）是判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)。AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶），ALP（堿性磷酸酶）；2、總蛋白TP、白Pr、球pr、A/G；3、總膽紅素TBILI、直膽IBILI、間膽DBILI；4、凝血酶原時(shí)間PTA與肝損害程度成反比，可用于肝衰竭臨床診斷及預(yù)后判斷。肝衰竭時(shí)PTA常40%。5、血氨濃度檢測(cè)：并發(fā)肝性腦病時(shí)可有血氨升高。,（五）治療,急性肝炎1、一般支持療法為主：臥床休息，飲食合理。2、藥物護(hù)肝：肝太樂(lè)、甘利欣、凱西萊等。降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、降酶靈等。退黃：消炎利膽片等。3、急性丙肝可抗病毒治療：干擾素、病毒唑等。,（五）治療,慢性肝炎1、活動(dòng)期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動(dòng)靜適宜，飲食清淡。2、護(hù)肝、降酶、退黃對(duì)癥治療及VitB、C、肌苷。3、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。┓何袈屙f等。4、增強(qiáng)免疫力：胸腺肽等。,（五）治療,重型肝炎1、一般支持療法：絕對(duì)臥床，低蛋白飲食，補(bǔ)充能量：VitB、VitC，輸白蛋白或新鮮血漿，注意水、電解質(zhì)平衡。,（五）治療,2、對(duì)癥治療：1）護(hù)肝+降酶+退黃2）治療肝性腦?。航笛奔皽p少氨生成3）維持氨基酸平衡：肝安4）防治腦水腫：甘露醇5）防出血：VitK1、凝血酶原、奧美拉唑6）防治腎功能不全：低右、多巴胺等7）防治感染：抗生素8）控制腹水：利尿劑9）促進(jìn)肝C再生：促肝C生長(zhǎng)素,（五）治療,淤膽型肝炎護(hù)肝及退黃為主，可用激素退黃肝炎肝硬化,四、護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,1、體溫過(guò)高與肝炎病毒復(fù)制感染有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān)。,護(hù)理診斷,4、焦慮與缺乏肝炎的知識(shí)、病痛導(dǎo)致的不適感、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后及害怕傳染家人等有關(guān)。5、有組織完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉積刺激皮膚引起瘙癢，凝血因子缺乏導(dǎo)致出血傾向，病重、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,五、護(hù)理目標(biāo),護(hù)理目標(biāo),病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)；食欲增加，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善體溫恢復(fù)正常；能正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效控制焦慮情緒；并發(fā)癥得到有效防治。,六、護(hù)理措施,護(hù)理措施,1、維持正常體溫；2、合理休息；3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食；（1）急性肝炎：清淡、易消化、富含纖維素的流質(zhì)。（2）慢性肝炎：（3）重型肝炎：肝性腦病者限制或禁食蛋白質(zhì)。1）合并腹腔積液、少尿者：2）腹脹者：3）有糖尿病傾向及肥胖者：,護(hù)理措施,4、心理護(hù)理解釋病情發(fā)展，指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、豁達(dá)的心情。5、皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，床褥、內(nèi)衣整潔；根據(jù)病情，采取不同皮膚護(hù)理措施。,七、預(yù)防,預(yù)防,1、控制傳染源甲肝、戊肝消化道隔離乙肝丁肝血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼師、美容師,2、切斷傳染途徑,預(yù)防,3、保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫甲肝：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床乙肝：新生兒接種0-1-6方案（易產(chǎn)生抗體）被動(dòng)免疫甲肝：胎盤(pán)球蛋白、丙種球蛋白等乙肝：高效價(jià)乙肝免疫球蛋白,預(yù)防,注意：1、甲肝疫苗尚處于基礎(chǔ)研究階段，免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。2、丙肝、丁肝及戊肝尚無(wú)疫苗。,復(fù)習(xí)思考題,1、乙肝五項(xiàng)及其在臨床診斷中有何意義？2、五型肝炎各通過(guò)什么途徑傳播？,選擇題,1、急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)不包括（）A疲乏B腹脹C黃疸D肝脾大E腹水2、患者男性，2周前進(jìn)食海產(chǎn)品后出現(xiàn)乏力、食欲減退、鞏膜黃染，ALT增高，HBsAg(-)，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(-)。最可能的診斷是（）A急性甲型病毒性肝炎B急性乙型病毒性肝炎C急性丙型病毒性肝炎D急性丁型病毒性肝炎E急性戊型病毒性肝炎,3、患者男性，37歲，因近1周食欲減退，上腹部不適，疲乏無(wú)力，伴鞏膜及皮膚黃染2天。既往體健。入院3天后出現(xiàn)嗜睡，有撲翼樣震顫，肝未捫及。血清總膽紅素200umol/L,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶150u/L，血清HBsAg(+)，此病人的肝炎類(lèi)型是（）A急性黃疸型乙型肝炎B淤膽型肝炎C急性重型乙型肝炎D亞急性重型乙型肝炎E慢性重型乙型肝炎,4、對(duì)重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷有重要意義的是（）A黃疸進(jìn)行性加深B血尿素氨升高C凝血酶原活動(dòng)度（PTA40%）D精神行為異常E腹水，中毒性鼓腸5、患者女性，40歲，因近2周食欲減退，疲乏無(wú)力，上腹部不適就診，體檢：肝肋下2cm，輕度觸痛。為明確診斷首先應(yīng)檢查（）A尿膽紅素B血清膽紅素C血清蛋白D血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶E谷胺肽基轉(zhuǎn)移酶,6、患者女性，25歲，既往體健，體檢肝功能正常，抗